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Fachbereichsarbeit
Gesundheitswesen

Berufskolleg Herne

2011

Wolfgang Iv. ©
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ID# 59316







Praxisrelevanz und Handlungsanweisung der Patientenverfügungen im OP


Inhaltsverzeichnis

Teil 1. 5

1.    Einleitung. 5

1.1.     Patientenverfügungen im OP. 5

1.2.     Definitionen. 5

Patientenverfügung. 5

Selbstbestimmungsrecht 6

1.3.     Motivation. 6

2.    Hauptteil 7

2.1.     Die Entstehungsgeschichte der Patientenverfügung. 7

2.2.     Formale Aspekte einer Patientenverfügung. 8

2.3.     Rechtliche Grundlagen. 9

2.4.     Der Patientenwille im OP. 11

2.5.     Soll - Ist – Vergleich. 13

2.6.     Kritische Analyse. 14

2.7.     Lösungsvorschläge. 16

3.    Schlussteil 19

3.1.     Zusammenfassung. 19

3.2.     Theoretische Bewertung. 20

3.3.     Praktische Bewertung. 20

3.4.     Eigene Stellungnahme. 21

3.5.     Schlussbetrachtung. 22

Teil 2. 23

4.    Handlungsanweisung Zum Umgang mit Patientenverfügungen. 23

4.1.     Definition. 23

Patientenverfügung. 23

1.2 Selbstbestimmungsrecht 23

4.2.     Ziele. 23

4.3.     Verantwortlichkeit 24

4.4.     Rechtliche Grundlagen. 24

4.5.     Beschreibung. 24

Arbeitsanweisung. 24

5.    Literaturverzeichnis. 25

6.    Glossar 29

7.    Abkürzungsverzeichnis. 33

8.    Anhang. 34

Teil 1

1.     Einleitung

1.1.  Patientenverfügungen im OP

Die Überalterung der Gesellschaft im Rahmen der demographischen Entwicklung und die steigende durchschnittliche Lebenserwartung führen in den letzten Jahren dazu, dass vermehrt medizinische Leistungen benötigt und in Anspruch genommen werden. Weiterhin können heute durch verbesserte Methoden und Therapien der modernen Medizin schwere Krankheitsverläufe behandelt und so der natürliche Tod verzögert werden.

Doch gerade diese Veränderungen und Fortschritte fördern die Angst in der Bevölkerung vor verlängertem Leiden und Sterben, sowie vor Eigenständigkeitsverlust und Fremdbestimmung im Alter. Deshalb beschäftigen sich zunehmend mehr Menschen mit der Verfassung einer Patientenverfügung und nehmen so ihr Recht auf Selbstbestimmung wahr.

Dies ist in Anbetracht einer lebenswichtigen medizinischen Entscheidung, wie sie gerade im OP eines Krankenhauses anstehen kann, von besonderer Bedeutung. So soll im Rahmen dieser Arbeit einmal der Frage nachgegangen werden, welche Praxisrelevanz Patientenverfügungen für die Arbeit im OP haben.


1.2.  Definitionen

Patientenverfügung

„Unter einer Patientenverfügung versteht man die Erklärung einer entscheidungsfähigen Person, in der sie Anweisungen zur medizinischen Behandlung oder deren Unterlassen im Falle der Einwilligungsunfähigkeit erteilt (so nun ausdrücklich § 1901a Abs. 1 BGB). Die Patientenverfügung ist als Vorsorgeinstrument Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des autonomen Menschen.“  (Wassem 2010, S. 41)


Selbstbestimmungsrecht

„Das Selbstbestimmungsrecht des entscheidungsfähigen Patienten hat verfassungsrechtlichen Rang (Art.1 Abs.1., Art. 2 Abs.1, Abs. 2 Satz 1 GG) und ist grundsätzlich auch vom Arzt zu beachten, der seinerseits den Patienten durch Informationen und Rat zu einer eigenverantwortlichen Entscheidung befähigen soll. Diese Formulierung betont das Recht auf individuelle Selbstbestimmung.“ (Kaatsch et al 2008, S.100)


1.3.  Motivation

Ein Großteil der Bevölkerung möchte nicht fremdbestimmt über längere Zeit künstlich am Leben erhalten und zu einem Objekt hochtechnischer Medizin werden. So nimmt die Zahl der Patienten, welche vorsorglich ihren Willen schriftlich fixieren, stetig zu (Vgl. Jetter 2005, S. 52).

Doch trotz Verabschiedung des Patientenverfügungsgesetzes im Bundestag im Jahre 2009 ist der Umgang mit solchen Vorsorgedokumenten in Krankenhäusern bis heute nicht einheitlich geregelt. So ergeben sich praktische Schwierigkeiten bei der Umsetzung, die sich bspw. durch Unwissenheit über die Existenz einer Patientenverfügung oder die Fehlinterpretation eines möglichen Widerrufes zeigen (Vgl. BWG 2010, S. 167)

Für die Arbeit innerhalb einer operativen Abteilung ist dies von besonderer Bedeutung, da die Mitarbeiter hier mit bewußtlosen, prämedizierten oder narkotisierten Patienten arbeiten. So soll im Rahmen dieser Arbeit einmal der Umgang mit Patientenverfügungen im OP  näher betrachtet werden, um eine Sensibilisierung der Mitarbeiter in Bezug auf diese Thematik zu erreichen.       


2.     Hauptteil

2.1.  Die Entstehungsgeschichte der Patientenverfügung

Die Anfänge der Patientenverfügung in Deutschland gehen auf den Richter Wilhelm Uhlenbruck zurück, der 1978 in einem juristischen Patientenbrief den Schutz von Patienten vor nicht mehr gewünschten medizinischen Maßnahmen verfasste (Vgl. Jacobi et al 2001, S. 14). Darauf basierend und im Zusammenhang mit der Frage ethischer Vertretbarkeit aktiver Sterbehilfe wurde Anfang der 80er Jahre ein eigenes Vorsorgeformular der Deutschen Gesellschaft für humanes Sterben veröffentlicht, welches zunächst nur an ihre Mitglieder verteilt wurde.

Vermehrt kam in der Bevölkerung jedoch die Frage nach der Verbindlichkeit solcher Dokumente auf. Diese Diskussionen wurden seit 1994 durch das sogenannte “Kemptener Urteil“ des Bundesgerichtshofes zum Behandlungsabbruch der künstlichen Ernährung bei einer 73-jährigen Wachkomapatienten verschärft (Vgl. ). 1999 überarbeitete der Deutsche Bundestag das Betreuungsrecht und verlieh der Vorsorgevollmacht in Gesundheitsangelegenheiten damit eine größere Bedeutung.

Eine weitere Entscheidung des BGH vom 17.03. 2003 führte dann erneut zu einer vehementen rechtspolitischen Diskussion. Hier erging erstmals gerichtlich ein Beschluss zur Verbindlichkeit einer Patientenverfügung. Gleichzeitig wurde es Betreuern erlaubt mit einer Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes die Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen anzuweisen (Vgl. ).

Doch erst seit dem 01. September 2009 besteht eine detaillierte rechtliche Bestimmung für die Berücksichtigung des schriftlichen Patientenwillens durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechtes.

Dieses Gesetz wird auch das Patientenverfügungsgesetz genannt und ist in §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches  verankert (Vgl. Weber 2011, S. 720). 


2.2.  Formale Aspekte einer Patientenverfügung

Patientenverfügungen können handschriftlich oder mittels Vordruck erstellt werden. Idealerweise liegt jedoch auch einem vorgefertigten Formular eine handgeschriebene Ergänzung bei. Denn nur eine individuelle, von Hand verfasste o. ergänzte Patientenverfügung kann dezidiert Auskunft über die persönliche Lebenseinstellung und Wünsche geben, sowie die Ernsthaftigkeit des konzipierten Entschlusses bezeugen.

Dies ist wichtig, um im Zweifelsfall den mutmaßlichen Willen des Betroffenen ermitteln und adäquat handeln zu können (Vgl. Winkler 2001, S.46).

Ferner sollte bei der Verfassung der Patientenverfügung möglichst detailliert auf bestimmte Krankheitssituationen eingegangen und diese direkt mit den ungewünschten Maßnahmen bzw. einem Behandlungsverbot kombiniert werden. Hierbei ist eine Benennung konkreter schwerer Erkrankungen möglich, sollte aber nur dann erfolgen wenn das Leiden bereits besteht und der Krankheitsverlauf vorhersehbar ist.

In diesem Fall muss explizit auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation eingegangen werden (Vgl. Jacobi et al 2005, S. 127).

Für den zum Verfassungszeitpunkt gesunden Menschen ist es dagegen eher unwahrscheinlich, dass konkret benannte Erkrankungen auch tatsächlich in der erwähnten Form eintreffen. Deshalb sollten sich die Situationsbeschreibungen allgemein auf nicht aufhaltbare schwere Leiden, den Sterbeprozess, einen Zustand von Bewusstlosigkeit, Koma oder Wachkoma sowie schwere Hirnschädigungen, Demenz, Desorientiertheit und die Unfähigkeit zur Verständigung beziehen.

Dazu können folgende nicht gewollte medizinische Maßnahmen aufgeführt werden:  lebensverlängernde Maßnahmen oder schwerwiegende Operationen ohne absehbaren Erfolg, Wiederbelebungsmaßnahmen, Bluttransfusionen, Dialyse, künstliche Beatmung als auch künstliche Ernährung, etc. Dazu ist es wichtig eine eindeutige Differenzierung zwischen kurz-, mittel- oder langfristigen Behandlungsmaßnahmen vorzunehmen.

Möglichst detaillierte Beschreibungen beugen dabei den Unsicherheiten im Rahmen einer medizinischen Versorgung vor (Vgl. Weber 2011, S. 721). So könnte bspw. eine Patientin mit Cervix-Ca eine Patientenverfügung verfasst haben, in der sie eine radikale OP bei Metastasierung ablehnt.

Doch auch Wünsche nach bspw. einem würdevollen Sterbeprozess mit umfassender pflegerischer Betreuung, der menschlichen Begleitung durch einen Seelsorger sowie die Vertretung des eigenen Willens durch eine Vertrauensperson können im Rahmen der Patientenverfügung geäußert werden. Nicht verfügt werden kann hingegen die Anleitung eines Arztes oder einer anderen Person zur aktiven Sterbehilfe, da diese in Deutschland durch das Gesetz verboten ist (Vgl.

Ambrosy 2006, S. 60). Besteht hingegen der Wunsch auf eine adäquate permanente Schmerztherapie um Qualen zu ersparen so ist dies Rechtens. Hierbei muss vermerkt sein, dass evtl. auftretende Nebenwirkungen sowie eine Verkürzung der Lebensdauer wissentlich gebilligt werden (Vgl. Fischer 2003, S. 11).  

Dem Patientenwillen kann in einer nicht kalkulierten Behandlungsbedürftigkeit zweifelsfrei entsprochen werden, wenn die Patientenverfügung formal korrekt und adäquat verfasst ist. Hierzu gehören auch das Datum und die eigenhändige Unterschrift (Vor- und Zuname) sowie ggf. die Unterschrift von Zeugen (Vgl. Janzen 2011, S. 36). Ein Musterformular einer Patientenverfügung ist im Anhang enthalten.


2.3.  Rechtliche Grundlagen

Die Patientenverfügung dient als eine Art Kommunikationsmedium der Autonomie von entscheidungsunfähigen Patienten in Bezug auf ihre medizinische Behandlung und ist im Betreuungsrecht verankert. Gleichsam ist das Selbstbestimmungsrecht jedes Menschen als Kernelement der Menschenwürde Teil des Grundgesetzes (Vgl.

Heinrich 2000, S. 80). Ergänzt durch das Recht auf Fürsorge, schließt es somit eine medizinische Zwangsbehandlung kategorisch aus.

Der §1901a des BGB legt fest, dass nur ein volljähriger Mensch, der entscheidungsfähig ist eine rechtsverbindliche Patientenverfügung erstellen darf. Diese muss, um Gültigkeit zu erlangen, in Schriftform vorliegen und Aussagen über die zukünftige Einwilligung bzw. Nicht-Einwilligung in eine konkrete medizinische Maßnahme wie z.B. eine Operation enthalten.

Sollte ein Patient jedoch seinen Willen ändern, so ist ein Widerruf seiner Patientenverfügung jederzeit formlos möglich und kann, je nach Befinden, sowohl mündlich als auch durch deutliches Verhalten erfolgen (Vgl. Bt-Drs. 16/8442). Doch verbleibt hierbei eine gewisse Grauzone, da somit immer eine Interpretation des Patientenwillens möglich ist.

§1901a Abs.1 nimmt Bevollmächtigte und Betreuer grundsätzlich in die Pflicht, eine vorhandene Patientenverfügung sorgfältig auf ihre Gegenwärtigkeit, ihren Inhalt als auch die Aktualität der getroffenen Willensäußerungen zu überprüfen. Dabei wird untersucht, ob sich das Verhalten des Patienten wesentlich vom zuvor fixierten Willen unterscheidet.

So muss jeder einzelne Aspekt berücksichtigt und vor diesem Hintergrund eine Entscheidung getroffen werden. Grundlage dieser ist immer ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt, welcher ebenfalls sorgfältig die empfehlenswerten Maßnahmen überprüft (Vgl. §1901b Abs.1 des BGB).

Liegt nach §1901a Abs.2 keine oder nur eine ungenügende Patientenverfügung vor so muss der Bevollmächtigte/ Betreuer  ferner eine Ermittlung der Behandlungswünsche bzw. des vermeintlichen Willens des Patienten vornehmen, um eine Entscheidung über die Zustimmung oder Ablehnung einer ärztlichen Maßnahme zu treffen.

Weiterführend gibt §1901a Abs.2 und 3 Anweisungen, dass die Ermittlung des Patientenwillens nur anhand konkreter Anhaltspunkte erfolgen soll. Dabei sollten frühere mündliche o. schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen als auch die persönliche Wertvorstellung des kranken Menschen im Fokus stehen(Vgl. Roglmeier 2009, S.31).

Besteht jedoch die Gefahr, dass der Patient  verstirbt oder eine schwere, dauerhafte gesundheitliche Schädigung davonträgt, wenn eine indizierte ärztliche Behandlung nicht stattfindet, so bedarf die Nicht – Einwilligung in die vital indizierte Maßnahme durch den Bevollmächtigten/ Betreuer der vorherigen Genehmigung durch das Betreuungsgericht (§1904 Abs.1 BGB).  Dagegen ist dies nicht erforderlich wenn  Bevollmächtigte/ Betreuer und Ärzte konform gehen.

Dabei kann sich eine Patientenverfügung jedoch nicht nur an die Ärzteschaft richten, sondern an jede beteiligte Person. So muss bspw. jede involvierte Pflegekraft im Rahmen ihrer Verantwortung prüfen, ob die getätigte Willensäußerung konkret, zutreffend oder einer Entscheidung durch den Bevollmächtigten/ Betreuer bedarf (vgl. Höfert 2008, S.191).

Kann jedoch der mutmaßliche Wille eines Kranken trotz umfangreicher Prüfung aller Beteiligten nicht ermittelt werden, so muss das Rechts auf Leben geachtet und alle Maßnahmen zu seinem Schutz unternommen werden. 

Somit soll der Kommunikationsprozess zwischen allen Beteiligten einerseits die sorgfältige Ermittlung und Berücksichtigung des Patientenwillens sichern und andererseits das Recht auf Schutz des Lebens und der körperlichen Unversehrtheit präsent machen (Vgl. Sass 2003, S. 92).

Ohne Einwilligung durchgeführte invasive Maßnahmen erfüllen strafrechtlich den Tatbestand der Körperverletzung und können Schadensersatzansprüche nach sich ziehen (Vgl. Ambrosy 2006, S.61). Darüber hinaus sind sie nach zivilrechtlichem Aspekt unzulässig.

Jedoch darf ein Arzt eine dringliche, medizinisch indizierte Notfallbehandlung bis zur Abwendung der vitalen Gefahr durchführen, wenn weder der Wille des Patienten bekannt, noch ein Vertreter vorhanden ist. Nur eine darüber hinaus weitergeführte Therapie ohne Einwilligung wäre ebenfalls eine Rechtswidrigkeit. Hier wird gleichsam von einer Körperverletzung ausgegangen (Vgl. Lipp 2005, S.8) 

 

2.4.  Der Patientenwille im OP

Menschen beschäftigen sich mit der Erstellung einer Patientenverfügung oftmals in Zusammenhang mit einer bevorstehenden Operation, denn durch diese sind sie gezwungen sich mit einer Krankheit intensiver auseinander zu setzen (Vgl. Wassem 2010, S. 99).

So wird den Patienten deutlich, dass Gesundheit nicht selbstverständlich ist. Unsicherheit und Angst können auftreten und durch negative Erfahrungsberichte verstärkt werden. Oftmals spielt auch das Gefühl des ‘ausgeliefert seins‘ sowie die Angst vor dem eigenen Kontrollverlust eine große Rolle (Vgl. May 2005, S. 175).

Da besonders im Funktionsbereich OP auch Behandlungs- oder Notfallsituationen auftreten können, in denen der Patientenwille maßgeblich die Therapie beeinflusst, ist es sehr hilfreich wenn eine individuelle Patientenverfügung vorliegt.

So gewinnt der ursprüngliche Gedanke dieser Willensbekundung, nämlich die Bestimmung über die eigene medizinische Behandlung im Fall einer Entscheidungsunfähigkeit, gerade im OP an Bedeutung. Denn im Rahmen eines invasiven Eingriffes unter Narkose ist keine aktive Kommunikation zwischen Patient und therapeutischem Team mehr möglich.

Muss nun aber intraoperativ über eine notwendig gewordene Behandlung oder ihre Unterlassung entschieden werden, können unterschiedliche Ansichten innerhalb des OP-Teams zu Unsicherheit und Konflikten führen. Dabei obliegt zwar die Anordnung medizinischer Maßnahmen grundsätzlich dem leitenden Operateur, doch ist dieser ebenfalls verpflichtet die Einwilligung des Betroffenen bzw. dessen schriftlich fixierten Willen zu berücksichtigen.

Die OP-Pflegekräfte wirken hier an der Entscheidungsfindung mit, indem sie dem Operateur den Patientenwillen verdeutlichen und ihm mögliche weitere Indizien, wie z.B. Äußerungen des Pateinten kurz vor Beginn der OP, mitteilen (Vgl. Ambrosy  2006, S. 69).

In besonders schwierigen Fällen, in denen es um eine bevorstehende Operation oder einen erneuten Eingriff eines nicht entscheidungsfähigen Patienten geht, kann das klinische Ethikkomitee involviert werden und eine sogenannte Fallbesprechung vornehmen, um eine vermeintlich beste Lösung für den Patienten zu finden (Vgl. May 2005, S. 164).

Eine Aufgabenbeschreibung des Ethikkomitees ist im Anhang enthalten.


2.5.  Soll - Ist – Vergleich

Während die gesetzlich klare Vorgaben zur Implementierung von Patientenverfügungen in den Klinikalltag gibt, zeigen sich derzeit noch Schwierigkeiten in der praktischen Umsetzung.   


SOLL

IST

Den Mitarbeitern einer operativen Abteilung ist bekannt wenn ein Patient eine Patientenverfügung besitzt.

In den meisten Fällen weiß das OP-Team gar nicht das der zu operierende Patient eine schriftliche Patientenverfügung hat.

Das OP-Personal hat Kenntnis über die Aktualität eines schriftlich fixierten Patientenwillens.  

Die Mitarbeiter des OP wissen oftmals nicht, ob die Patientenverfügung noch  aktuell ist oder bereits widerrufen wurde

SOLL

IST

Die Patientenverfügung als Recht zur Selbstbestimmung wird im OP uneingeschränkt anerkannt.

Zurzeit wird den Patientenverfügungen im OP noch keine ausreichende Beachtung geschenkt.

Auch in perioperativen Notfallsituationen wird der schriftlich fixierte Patientenwille berücksichtigt.

Im Notfall führt das routinierte Personal alle notwendigen Maßnahmen zum Schutz des Lebens durch.

Das Operationsteam ist gut informiert und weiß über den Umgang mit Patientenverfügungen Bescheid.

Die Mitarbeiter einer operativen Abteilung wissen nicht genau, wie mit Patientenverfügungen zu verfahren ist.

2.6.  Kritische Analyse

Obwohl immer mehr Menschen vorsorglich eine Patientenverfügung verfassen und seit dem Jahre 2009 mehr Rechtssicherheit geboten ist, gestaltet sich der Umgang mit diesem Dokument im Klinikalltag weiterhin schwierig. So ist im Rahmen der praktischen OP-Arbeit zu beobachten, dass im Vorfeld einer Operation oftmals gar nicht bekannt ist, wenn der zu operierende Patient eine schriftliche Patientenverfügung besitzt.

Dies liegt einerseits daran, dass viele Patienten dem Klinikpersonal gegenüber keine Angaben über das Vorhandensein einer vorsorglichen Patientenverfügung machen, wenn es sich z.B. um eine vermeintliche Routineoperation handelt.

Andererseits ist jedoch auch der Informationsfluss der Mitarbeiter untereinander verbesserungswürdig. So kommuniziert das Personal eines Krankenhauses derzeit noch ungenügend über das Vorhandensein solcher Vorsorgedokumente. Gibt ein Patient z.B. beim Aufnahmegespräch auf der Station an eine Patientenverfügung zu besitzen, so wird diese Information nicht automatisch an das OP-Personal weitergeleitet.

Des Weiteren erfolgt keine optimale Aufklärung der Patienten darüber, dass Dokumente nur Berücksichtigung finden, wenn sie allen an der Behandlung Beteiligten bekannt und im Zweifelsfall nachzulesen sind. Dabei führt die Unbedachtheit dazu, dass das Operationsteam auch keine Möglichkeit hat auf den Willen des Patienten einzugehen.

Ebenso verhält es sich mit der interpersonellen Kommunikation über die Aktualität dieser Vorsorgedokumente sowie möglicherweise getätigte Widerrufe. Ohne ein definitives Wissen über die Gültigkeit der Patientenverfügung wird sich eine Entscheidungsfindung im Bedarfsfall immer schwierig gestalten. Besonders da innerhalb einer operativen Abteilung der mutmaßliche Wille eines äußerungsunfähigen, prämedizierten oder narkotisierten Patienten nicht ermittelt werden kann.

Hierzu fehlt dem Personal die Kenntnis über den Patienten als Mensch mit seinen ethischen bzw. religiösen Einstellungen sowie seiner persönliche Wertevorstellung. Somit ist gerade im Zusammenhang mit Patientenverfügungen älteren Datums eine gewisse Unsicherheit des Personals vorhersehbar.

Jedoch zeigt die Praxis weiterhin, dass der schriftlich fixierte Patientenwille noch keine ausreichende Beachtung durch das medizinische Personal im OP erfährt. So wird diesbezüglich ebenfalls nicht ausreichend kommuniziert und bei der Durchsicht der Patientenunterlagen nicht explizit auf Vermerke oder beigefügte Unterlagen geachtet.

Auch gehen die Mitarbeiter oftmals davon aus, dass bei vorliegender Operationseinwilligung die Zustimmung des Patienten oder seines Betreuers als eine Art Generalvollmacht alle Pflege- und Behandlungsmaßnahmen einschließt, welche evtl. notwendig werden könnten. Lediglich die Ablehnung von Bluttransfusionen der Zeugen Jehovas wird einheitlich berücksichtigt. Hier erfolgen in jedem Falle eine mündliche Informationsweitergabe sowie die eindeutige Dokumentation in den Patientenunterlagen.

Doch auch wenn das Vorhandensein einer aktuellen Patientenverfügung bekannt ist und diese Beachtung durch das Personal erfährt, ergeben sich weitere Schwierigkeiten in der medizinischen Entscheidungsfindung. So gestaltet sich die Umsetzung des individuellen Patientenwillens im OP gerade im Rahmen des Notfallmanagements schwierig.

Aufgrund der Notwendigkeit des schnellen, gezielten Handelns verbleiben oftmals nur wenige Sekunden um eine Entscheidung zu treffen. Dabei gewährt das routinierte professionelle Personal im Zweifelsfall stets dem Schutz des Lebens Vorrang und führt alle notwendigen Maßnahmen durch, welche zur Abwendung der vital bedrohlichen Situation führen. Zudem kann eine möglicherweise nicht ausreichend dezidierte Patientenverfügung in einer akuten Situation nicht mehr erörtert werden.

Doch allgemein muss ebenfalls erwähnt werden, dass in vielen Kliniken der Umgang mit Patientenverfügungen nicht thematisiert wird und auch keine Handlungsanweisungen der Klinikleitung diesbezüglich vorliegen. Daraus resultiert eine große Unsicherheit des OP-Personals im Zusammenhang mit dem individuellen, schriftlich fixierten Patientenwillen.

Diese Unsicherheit in Kombination mit den zuvor erwähnten Punkten führt zu einem uneinheitlichen Umgang mit Patientenverfügungen im OP.    


2.7.  Lösungsvorschläge

Damit Patientenverfügungen im OP zukünftig mehr Beachtung und Berücksichtigung erfahren, muss sich noch einiges verändern. Allgemein gilt es dazu die innerklinische Kommunikation zu verbessern, damit Informationen über vorhandene Patientenverfügungen auch jeden Mitarbeiter des therapeutischen Teams eines Patienten erreichen.

Dazu gilt es zunächst einmal bei der ärztlichen als auch pflegerischen Anamneseerhebung auf der Station zu erfragen, ob eine schriftlich fixierte Willensbekundung des Patienten vorliegt. Ist dies der Fall, so sollte der Patient direkt zu Beginn seines klinischen Aufenthaltes dazu aufgefordert werden dieses Dokument auf seine Gültigkeit hin zu überprüfen und mit aktueller Unterschrift versehen seinen Behandlungsunterlagen beizufügen, damit es auch im Zweifelsfall Berücksichtigung findet.

Speziell für das OP-Pflegepersonal zeigt sich in diesem Zusammenhang erneut die Wichtigkeit einer präoperativen Pflegevisite.

Darüber hinaus sind alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Personen über das Vorhandensein der Patientenverfügung durch das Stationspersonal zu informieren.

Hier muss die Kommunikation der Klinikmitarbeiter untereinander kultiviert werden. Zudem ist es zwingend erforderlich, dass ein Vermerk sowohl in der Patientenkurve als auch auf Untersuchungs- und OP-Anmeldungen/-Checklisten erfolgt.

Dies ist besonders für die Arbeit im OP von zentraler Bedeutung, da so spätestens bei der Überprüfung der Patientenunterlagen in der Einschleuse erkennbar wird, dass eine Willensbekundung des Patienten vorliegt und zu berücksichtigen ist. Doch auch hier genügt es nicht, wenn die einschleusende Pflegekraft dies zur Kenntnis nimmt, sondern es muss ferner das gesamte Operationsteam informiert werden.

Nur so lassen sich Handlungsschritte des interdisziplinären Teams im Vorfeld koordinieren und gemeinsame Absprachen bezüglich des Behandlungsvorgehens treffen.

Kommunikation ist somit ein entscheidender Faktor, um sowohl Kenntnis von einer schriftlichen Willensfixierung eines Patienten zu erlangen, als auch diese berücksichtigen zu können.

Auch lässt sich nur durch ein persönliches Gespräch mit dem Patienten oder seinem Betreuer klären, ob die Patientenverfügung noch dem derzeitigen Willen entspricht oder nicht mehr als aktuell anzusehen ist. Dies kann ebenfalls im Rahmen des Anamnesegespräches abgeklärt werden. Führt eine OP-Pflegekraft im Vorfeld einer Operation eine präoperative Pflegevisite beim Patienten durch, so kann sie bei älteren Verfügungen den aktuellen Willen des Patienten besprechen und darauf hinweisen, das eine Aktualisierung mit erneutem Datum und Unterschrift für mehr Sicherheit im Rahmen der Behandlung sorgt.

Dabei vermittelt ein empathisches Gespräch dem Patienten das Gefühl, dass sein individueller Wille respektiert wird. So wird er beruhigter seiner bevorstehenden Operation entgegensehen.

Damit Patientenverfügungen bei der täglichen Arbeit im OP jedoch auch die angemessene Beachtung erfahren, muss sich das OP-Personal zunächst einmal damit auseinandersetzen. Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich zunächst einmal den Mitarbeitern einer operativen Abteilung Fortbildungsangebote zu ermöglichen, welche sich mit der Thematik von Patientenverfügungen befassen.

So stellt eine Notfallsituation gerade im OP zwar eine enorme Stresssituation für das gesamte Operationsteam dar, jedoch wird ein kompetentes, gut informiertes und sensibilisiertes OP-Personal auch hier eine Patientenverfügung berücksichtigen, wenn im Vorfeld alle Unklarheiten beseitigt wurden.

Die geführten Gespräche mit dem Patienten, die Aktualitätskontrolle der Verfügung als auch die Koordinierung und Absprache mit den beteiligten Kollegen vor Beginn der Operation geben hier die Handlungssicherheit.

Allgemein empfiehlt es sich für eine Klinik im Rahmen der Ethikkommission eine innerklinische Leitlinie zu entwickeln, wie grundsätzlich mit Patientenverfügungen zu verfahren ist. Nur wenn das gesamte Klinikpersonal im Konsens miteinander arbeitet lässt sich Unsicherheit und Uneinheitlichkeit vermeiden. Ein Beispiel für eine solche Leitlinie befindet sich im Anhang.


3.     Schlussteil

3.1.  Zusammenfassung

Immer mehr Menschen beschäftigen sich mit der Erstellung einer Patientenverfügung und somit gewinnt diese zunehmend an Bedeutung. Hier spielt einerseits die demographische und andererseits die fortschreitende medizinische Entwicklung eine große Rolle. Dabei überzeugt der Gedanke, in einem entscheidungsunfähigen Zustand  nicht fremdbestimmt behandelt zu werden.

Dies ist explizit für die Arbeit im OP von Bedeutung, da hier am äußerungsunfähigen, prämedizierten oder narkotisierten Patienten gearbeitet wird.

Als rechtliche Grundlage dient das am 01. September 2009 verabschiedete Patientenverfügungsgesetz, welches die Berücksichtigung des schriftlichen Patientenwillens regelt. Dies ist unter §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches zu finden und  hat seine Verankerung im Betreuungsrecht.

Darin ist festgelegt, dass nur eine volljährige Person autorisiert ist eine rechtskräftige Patientenverfügung zu erstellen. Auch kann demnach eine Bindungswirkung nur dann zustande, wenn der Patientenwille in schriftlicher Form verfasst ist und eine konkrete Festlegung medizinischer Maßnahmen für eine bestimmte Behandlungssituation beinhaltet.

Dabei hat der Inhaber jederzeit das Recht diese Verfügung formlos zu widerrufen. Ist das Dokument missverständlich verfasst oder bestehen Zweifel an der Aktualität und Gültigkeit, so muss der mutmaßliche Wille des Patienten sorgfältig ermittelt und dementsprechend gehandelt werden. Voraussetzung ist dabei immer, dass sich der Patientenwille im Rahmen gesetzlicher Normen bewegt.

So sind die gesetzlichen Bestimmungen zum Umgang mit Patientenverfügungen auch im OP gültiges Recht und müssen befolgt werden. Hier ist zwar der leitende Operateur grundsätzlich  weisungsbefugt, jedoch muss der Patientenwille berücksichtigt werden. Die OP-Pflegekräfte sollten hierbei im OP-Alltag die ärztliche Entscheidungsfindung unterstützen, indem sie den Patientenwillen charakterisieren.

Doch die Evaluation der täglichen Praxis zeigt, dass derzeitig noch Schwierigkeiten im Umgang mit Patientenverfügungen im OP vorhanden sind. Dies kann durch verbesserte innerklinische Kommunikation und Information, als auch durch konkrete Handlungsanweisungen und Schulungen optimiert werden.


3.2.  Theoretische Bewertung

Im Rahmen der gesetzlichen Verankerung des schriftlich fixierten Patientenwillens wurden auch die inhaltlichen Kriterien klar definiert. So muss eine formal und inhaltlich korrekt verfasste Patientenverfügung in jedem Fall Beachtung finden. Dies gilt auch für den Funktionsbereich OP. Eine entscheidende Rolle spielt dabei das medizinethische Prinzip zum Recht auf Respekt vor der Autonomie des Patienten.

Die Vorgabe von konkreten Handlungsanweisungen hilft dabei den Mitarbeitern einen sicheren Umgang mit dem Patientenwillen zu pflegen. Demzufolge kann die qualitativ hochwertige Arbeit einer operativen Abteilung patientenorientierter gestaltet werden. Zusätzlich sorgt eine verbesserte innerklinische Kommunikation und Information für einen einheitlicheren Umgang mit Patientenverfügungen. 


3.3.  Praktische Bewertung

In der täglichen Praxis einer operativen Abteilung finden Patientenverfügungen derzeitig noch nicht die notwendige Berücksichtigung. Unwissenheit und Unsicherheit des Personals im Umgang mit dem individuellen Vorsorgedokument sind hier als Ursache zu nennen. So erfolgt eine Kompetenzsteigerung der OP-Mitarbeiter nur, wenn vermehrte Aufklärungs- und Schulungsarbeit durch die Klinik geleistet und die innerbetriebliche Kommunikations- und Informationskultur verbessert wird.

3.4.  Eigene Stellungnahme

Eine evidenzbasierte wissenschaftliche Darstellung der Praxisrelevanz von Patientenverfügungen im OP konnte im Rahmen dieser Arbeit nicht vorgenommen werden, da die Erfassung der breitgefächerten Thematik wesentlich mehr Tiefenrecherche und einer statistischen Erhebung bedurft hätte.

Folglich könnte nur im Rahmen einer weiterführenden Auseinandersetzung mit dieser Thematik eine differenziertere Darstellung des Umgangs mit  Patientenverfügungen erfolgen, um eine explizite Analyse der gängigen Praxis vornehmen zu können.

Bei der Betrachtung des Umgangs mit Patientenverfügungen im OP-Alltag vom derzeitigen Kenntnisstand lässt sich feststellen, dass ein deutliches Optimierungspotential vorhanden ist. Dies gilt es zu nutzen.  

Da sowohl der Art. 2 des Grundgesetzes als auch der §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches das Recht eines jeden Menschen auf Selbstbestimmung beinhalten, muss es auch im OP garantiert sein, dass ein schriftlich fixierter Patientenwille Berücksichtigung findet. So ist eine formal und inhaltlich korrekt verfasste Patientenverfügung als rechtswirksames Dokument auch in diesem Bereich zwingend anzuerkennen und zu beachten.

Wenn dazu im Vorfeld einer Operation alle noch bestehenden Fragen im Rahmen einer ärztlichen und pflegerischen Anamnese auf der Station mit dem Patienten oder seinem Betreuer geklärt werden, kann eine Berücksichtigung des Patientenwillens auch im OP nicht mehr in Frage gestellt werden. Voraussetzung ist dabei die zweifelsfreie Ausräumung von Unklarheiten und die konkrete Absprache medizinischer Maßnahmen innerhalb des gesamten Behandlungsteams.

Das setzt voraus, dass eine verbesserte Kommunikation und Kooperation der einzelnen Mitarbeiter stattfindet. Weiterhin ist zur fortschreitenden Professionalisierung einer operativen Abteilung ein auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmtes, gezieltes, einheitliches und sicheres Arbeiten am Patienten notwendig. 

Um dabei eine Qualifizierung und Sensibilisierung des medizinischen Personals gerade im OP zu erreichen gilt es, ihnen zukünftig konkrete Handlungsanweisungen vorzugeben und sie im Umgang mit dem schriftlich fixierten Patientenwillen zu schulen. Nur so kann fachlich kompetent und sicher agiert werden. So hat das Thema Patientenverfügungen im OP in den letzten Jahren an Praxisrelevanz gewonnen.


3.5.  Schlussbetrachtung

Derzeit haben Patientenverfügungen im OP noch keine ausreichende Praxisrelevanz. Doch muss aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen sowie der weiterentwickelten Patientenkultur ein Umdenken in diesem Bereich erfolgen. Die Anerkennung von individuellen Vorsorgedokumenten durch die Mitarbeiter ist dabei Grundvoraussetzung, um eine zeitgemäße patientenorientierte und professionelle Betreuung im OP gewährleisten zu können.

Hier gilt es das gebotene Optimierungspotential zu nutzen und zukünftig medizinische Maßnahmen vermehrt am Wohl und Willen des individuellen Pateinten auszurichten.


Teil 2

4.     Handlungsanweisung Zum Umgang mit Patientenverfügungen

4.1.  Definition

Patientenverfügung

„ Mit einer Patientenverfügung kann der Patient eine Willensäußerung im Hinblick auf eine zukünftige Behandlung für den Fall seiner späteren Äußerungsunfähigkeit abgeben. So kann er bestimmen, ob und in welchem Umfang in bestimmten, näher beschriebenen Krankheitssituationen medizinische Maßnahmen eingesetzt bzw. unterlassen werden sollen.“ (Bittler 2010, S.14)



4.2.  Ziele

Die Handlungsanweisung dient dem Zweck der Sicherung patientenorientierter Behandlung und Pflege und gibt den Mitarbeitern der Klinik vor, wie sie sich im Umgang mit Patientenverfügungen verhalten sollen.


-        Konsequente Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen.

-        Rechtzeitiges Erkennen des Vorhandenseins einer Patientenverfügung.

-        Respektierung der Autonomie eines jeden Patienten durch alle Mitarbeiter.

-        Gewährleistung einer individuellen, patientenorientierten  Behandlung und Pflege

4.3.  Verantwortlichkeit

Verantwortlich für den korrekten Umgang mit Patientenverfügungen sind alle an der Betreuung, Pflege oder Behandlung eines Patienten beteiligten Mitarbeiter der Klinik.


4.4.  Rechtliche Grundlagen

Patientenverfügungen dienen der Autonomie von entscheidungsunfähigen Patienten in Bezug auf ihre medizinische Behandlung und sind im Betreuungsrecht verankert. Der §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches regelt dabei den Umgang mit diesen Dokumenten.

Gleichsam ist das Selbstbestimmungsrecht jedes Menschen als Kernelement der Menschenwürde Teil des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland.


Um einen sicheren, einheitlichen Umgang mit Patientenverfügungen zu erzielen, wird auf den folgenden Seiten die hausinterne Vorgehensweise der Mitarbeiter beschrieben. Dabei haben sich diese nach diesen Handlungsvorgaben zu richten.


Arbeitsanweisung

-        siehe Anhang


5.     Literaturverzeichnis

Ambrosy, H., Löser A.P. (2006); Entscheidungen am Lebensende, Sterbehilfe und Patientenverfügung im Pflegealltag aus juristischer und pflegerischer Sicht; Schlütersche Verlagsgeselschaft mbH &Co. KG, Hannover

Berliner Wissenschaftliche Gesellschaft BWG (2010); Jahrbuch 2009, Berliner Wissenschafts-Verlag, Berlin, S. 167

Bundesministerium der Justiz (2010); Patientenverfügung, Leiden – Krankheit – Sterben, Wie bestimme ich, was medizinisch unternommen werden soll, wenn ich entscheidungsunfähig bin?, Berlin

Bittler, J., Dommermühl, F. (2010); Patientenverfügung und andere Vorsorgemöglichkeiten, So entscheiden Sie über ihr Leben autonom, Patientenverfügung rechtsverbindlich, Walhalla u. Praetoria Verlag GmbH & Co.KG, Regensburg, 8., aktualisierte Auflage, S. 14

Conzen, C.; Freund, J.; Overlander, G. (2009); Pflegemanagement heute, Ökonomie, Personal, Qualität: verantworten und organisieren, Elsevier GmbH, Urban&Fischer Verlag, München, S. 135

DBfK (2001) Deutsche Übersetzung des ICN-Ethikkodex für Pflegeberufe; Gossau, A.Walpen AG

Deutscher Bundestag (2008); 16. Wahlperiode, Drucksache 16/8442, Berlin

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6.     Glossar

autonom                                              unabhängig, eigenständig          


adäquat                                               angemessen, entsprechend


Anamnese                                           Erhebung der medizinischen Vorgeschichte                                                            und aktuellen Befindlichkeit


demographische Entwicklung                Veränderung der Zusammensetzung der                                                            Altersstruktur einer Gesellschaft



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