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Specialised paper
Health and Human Development

University, School

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Praxisrelevanz und Handlungsanweisung der Patientenverfügungen im OP


Inhaltsverzeichnis

Teil 1. 5

1.    Einleitung. 5

1.1.     Patientenverfügungen im OP. 5

1.2.     Definitionen. 5

Patientenverfügung. 5

Selbstbestimmungsrecht 6

1.3.     Motivation. 6

2.    Hauptteil 7

2.1.     Die Entstehungsgeschichte der Patientenverfügung. 7

2.2.     Formale Aspekte einer Patientenverfügung. 8

2.3.     Rechtliche Grundlagen. 9

2.4.     Der Patientenwille im OP. 11

2.5.     Soll - Ist – Vergleich. 13

2.6.     Kritische Analyse. 14

2.7.     Lösungsvorschläge. 16

3.    Schlussteil 19

3.1.     Zusammenfassung. 19

3.2.     Theoretische Bewertung. 20

3.3.     Praktische Bewertung. 20

3.4.     Eigene Stellungnahme. 21

3.5.     Schlussbetrachtung. 22

Teil 2. 23

4.    Handlungsanweisung Zum Umgang mit Patientenverfügungen. 23

4.1.     Definition. 23

Patientenverfügung. 23

1.2 Selbstbestimmungsrecht 23

4.2.     Ziele. 23

4.3.     Verantwortlichkeit 24

4.4.     Rechtliche Grundlagen. 24

4.5.     Beschreibung. 24

Arbeitsanweisung. 24

5.    Literaturverzeichnis. 25

6.    Glossar 29

7.    Abkürzungsverzeichnis. 33

8.    Anhang. 34

Teil 1

1.     Einleitung

1.1.  Patientenverfügungen im OP

Die Überalterung der Gesellschaft im Rahmen der demographischen Entwicklung und die steigende durchschnittliche Lebenserwartung führen in den letzten Jahren dazu, dass vermehrt medizinische Leistungen benötigt und in Anspruch genommen werden. Weiterhin können heute durch verbesserte Methoden und Therapien der modernen Medizin schwere Krankheitsverläufe behandelt und so der natürliche Tod verzögert werden.

Doch gerade diese Veränderungen und Fortschritte fördern die Angst in der Bevölkerung vor verlängertem Leiden und Sterben, sowie vor Eigenständigkeitsverlust und Fremdbestimmung im Alter. Deshalb beschäftigen sich zunehmend mehr Menschen mit der Verfassung einer Patientenverfügung und nehmen so ihr Recht auf Selbstbestimmung wahr.

Dies ist in Anbetracht einer lebenswichtigen medizinischen Entscheidung, wie sie gerade im OP eines Krankenhauses anstehen kann, von besonderer Bedeutung. So soll im Rahmen dieser Arbeit einmal der Frage nachgegangen werden, welche Praxisrelevanz Patientenverfügungen für die Arbeit im OP haben.


1.2.  Definitionen

Patientenverfügung

„Unter einer Patientenverfügung versteht man die Erklärung einer entscheidungsfähigen Person, in der sie Anweisungen zur medizinischen Behandlung oder deren Unterlassen im Falle der Einwilligungsunfähigkeit erteilt (so nun ausdrücklich § 1901a Abs. 1 BGB). Die Patientenverfügung ist als Vorsorgeinstrument Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des autonomen Menschen.“  (Wassem 2010, S. 41)


Selbstbestimmungsrecht

„Das Selbstbestimmungsrecht des entscheidungsfähigen Patienten hat verfassungsrechtlichen Rang (Art.1 Abs.1., Art. 2 Abs.1, Abs. 2 Satz 1 GG) und ist grundsätzlich auch vom Arzt zu beachten, der seinerseits den Patienten durch Informationen und Rat zu einer eigenverantwortlichen Entscheidung befähigen soll. Diese Formulierung betont das Recht auf individuelle Selbstbestimmung.“ (Kaatsch et al 2008, S.100)


1.3.  Motivation

Ein Großteil der Bevölkerung möchte nicht fremdbestimmt über längere Zeit künstlich am Leben erhalten und zu einem Objekt hochtechnischer Medizin werden. So nimmt die Zahl der Patienten, welche vorsorglich ihren Willen schriftlich fixieren, stetig zu (Vgl. Jetter 2005, S. 52).

Doch trotz Verabschiedung des Patientenverfügungsgesetzes im Bundestag im Jahre 2009 ist der Umgang mit solchen Vorsorgedokumenten in Krankenhäusern bis heute nicht einheitlich geregelt. So ergeben sich praktische Schwierigkeiten bei der Umsetzung, die sich bspw. durch Unwissenheit über die Existenz einer Patientenverfügung oder die Fehlinterpretation eines möglichen Widerrufes zeigen (Vgl. BWG 2010, S. 167)

Für die Arbeit innerhalb einer operativen Abteilung ist dies von besonderer Bedeutung, da die Mitarbeiter hier mit bewußtlosen, prämedizierten oder narkotisierten Patienten arbeiten. So soll im Rahmen dieser Arbeit einmal der Umgang mit Patientenverfügungen im OP  näher betrachtet werden, um eine Sensibilisierung der Mitarbeiter in Bezug auf diese Thematik zu erreichen.       


2.     Hauptteil

2.1.  Die Entstehungsgeschichte der Patientenverfügung

Die Anfänge der Patientenverfügung in Deutschland gehen auf den Richter Wilhelm Uhlenbruck zurück, der 1978 in einem juristischen Patientenbrief den Schutz von Patienten vor nicht mehr gewünschten medizinischen Maßnahmen verfasste (Vgl. Jacobi et al 2001, S. 14). Darauf basierend und im Zusammenhang mit der Frage ethischer Vertretbarkeit aktiver Sterbehilfe wurde Anfang der 80er Jahre ein eigenes Vorsorgeformular der Deutschen Gesellschaft für humanes Sterben veröffentlicht, welches zunächst nur an ihre Mitglieder verteilt wurde.

Vermehrt kam in der Bevölkerung jedoch die Frage nach der Verbindlichkeit solcher Dokumente auf. Diese Diskussionen wurden seit 1994 durch das sogenannte “Kemptener Urteil“ des Bundesgerichtshofes zum Behandlungsabbruch der künstlichen Ernährung bei einer 73-jährigen Wachkomapatienten verschärft (Vgl. ). 1999 überarbeitete der Deutsche Bundestag das Betreuungsrecht und verlieh der Vorsorgevollmacht in Gesundheitsangelegenheiten damit eine größere Bedeutung.

Eine weitere Entscheidung des BGH vom 17.03. 2003 führte dann erneut zu einer vehementen rechtspolitischen Diskussion. Hier erging erstmals gerichtlich ein Beschluss zur Verbindlichkeit einer Patientenverfügung. Gleichzeitig wurde es Betreuern erlaubt mit einer Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes die Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen anzuweisen (Vgl. ).

Doch erst seit dem 01. September 2009 besteht eine detaillierte rechtliche Bestimmung für die Berücksichtigung des schriftlichen Patientenwillens durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechtes.

Dieses Gesetz wird auch das Patientenverfügungsgesetz genannt und ist in §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches  verankert (Vgl. Weber 2011, S. 720). 


2.2.  Formale Aspekte einer Patientenverfügung

Patientenverfügungen können handschriftlich oder mittels Vordruck erstellt werden. Idealerweise liegt jedoch auch einem vorgefertigten Formular eine handgeschriebene Ergänzung bei. Denn nur eine individuelle, von Hand verfasste o. ergänzte Patientenverfügung kann dezidiert Auskunft über die persönliche Lebenseinstellung und Wünsche geben, sowie die Ernsthaftigkeit des konzipierten Entschlusses bezeugen.

Dies ist wichtig, um im Zweifelsfall den mutmaßlichen Willen des Betroffenen ermitteln und adäquat handeln zu können (Vgl. Winkler 2001, S.46).

Ferner sollte bei der Verfassung der Patientenverfügung möglichst detailliert auf bestimmte Krankheitssituationen eingegangen und diese direkt mit den ungewünschten Maßnahmen bzw. einem Behandlungsverbot kombiniert werden. Hierbei ist eine Benennung konkreter schwerer Erkrankungen möglich, sollte aber nur dann erfolgen wenn das Leiden bereits besteht und der Krankheitsverlauf vorhersehbar ist.

In diesem Fall muss explizit auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation eingegangen werden (Vgl. Ja.....[read full text]

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Ohne Einwilligung durchgeführte invasive Maßnahmen erfüllen strafrechtlich den Tatbestand der Körperverletzung und können Schadensersatzansprüche nach sich ziehen (Vgl. Ambrosy 2006, S.61). Darüber hinaus sind sie nach zivilrechtlichem Aspekt unzulässig.

Jedoch darf ein Arzt eine dringliche, medizinisch indizierte Notfallbehandlung bis zur Abwendung der vitalen Gefahr durchführen, wenn weder der Wille des Patienten bekannt, noch ein Vertreter vorhanden ist. Nur eine darüber hinaus weitergeführte Therapie ohne Einwilligung wäre ebenfalls eine Rechtswidrigkeit. Hier wird gleichsam von einer Körperverletzung ausgegangen (Vgl. Lipp 2005, S.8) 

 

2.4.  Der Patientenwille im OP

Menschen beschäftigen sich mit der Erstellung einer Patientenverfügung oftmals in Zusammenhang mit einer bevorstehenden Operation, denn durch diese sind sie gezwungen sich mit einer Krankheit intensiver auseinander zu setzen (Vgl. Wassem 2010, S. 99).

So wird den Patienten deutlich, dass Gesundheit nicht selbstverständlich ist. Unsicherheit und Angst können auftreten und durch negative Erfahrungsberichte verstärkt werden. Oftmals spielt auch das Gefühl des ‘ausgeliefert seins‘ sowie die Angst vor dem eigenen Kontrollverlust eine große Rolle (Vgl. May 2005, S. 175).

Da besonders im Funktionsbereich OP auch Behandlungs- oder Notfallsituationen auftreten können, in denen der Patientenwille maßgeblich die Therapie beeinflusst, ist es sehr hilfreich wenn eine individuelle Patientenverfügung vorliegt.

So gewinnt der ursprüngliche Gedanke dieser Willensbekundung, nämlich die Bestimmung über die eigene medizinische Behandlung im Fall einer Entscheidungsunfähigkeit, gerade im OP an Bedeutung. Denn im Rahmen eines invasiven Eingriffes unter Narkose ist keine aktive Kommunikation zwischen Patient und therapeutischem Team mehr möglich.

Muss nun aber intraoperativ über eine notwendig gewordene Behandlung oder ihre Unterlassung entschieden werden, können unterschiedliche Ansichten innerhalb des OP-Teams zu Unsicherheit und Konflikten führen. Dabei obliegt zwar die Anordnung medizinischer Maßnahmen grundsätzlich dem leitenden Operateur, doch ist dieser ebenfalls verpflichtet die Einwilligung des Betroffenen bzw. dessen schriftlich fixierten Willen zu berücksichtigen.

Die OP-Pflegekräfte wirken hier an der Entscheidungsfindung mit, indem sie dem Operateur den Patientenwillen verdeutlichen und ihm mögliche weitere Indizien, wie z.B. Äußerungen des Pateinten kurz vor Beginn der OP, mitteilen (Vgl. Ambrosy  2006, S. 69).

In besonders schwierigen Fällen, in denen es um eine bevorstehende Operation oder einen erneuten Eingriff eines nicht entscheidungsfähigen Patienten geht, kann das klinische Ethikkomitee involviert werden und eine sogenannte Fallbesprechung vornehmen, um eine vermeintlich beste Lösung für den Patienten zu finden (Vgl. May 2005, S. 164).

Eine Aufgabenbeschreibung des Ethikkomitees ist im Anhang enthalten.


2.5.  Soll - Ist – Vergleich

Während die gesetzlich klare Vorgaben zur Implementierung von Patientenverfügungen in den Klinikalltag gibt, zeigen sich derzeit noch Schwierigkeiten in der praktischen Umsetzung.   


SOLL

IST

Den Mitarbeitern einer operativen Abteilung ist bekannt wenn ein Patient eine Patientenverfügung besitzt.

In den meisten Fällen weiß das OP-Team gar nicht das der zu operierende Patient eine schriftliche Patientenverfügung hat.

Das OP-Personal hat Kenntnis über die Aktualität eines schriftlich fixierten Patientenwillens.  

Die Mitarbeiter des OP wissen oftmals nicht, ob die Patientenverfügung noch  aktuell ist oder bereits widerrufen wurde

SOLL

IST

Die Patientenverfügung als Recht zur Selbstbestimmung wird im OP uneingeschränkt anerkannt.

Zurzeit wird den Patientenverfügungen im OP noch keine ausreichende Beachtung geschenkt.

Auch in perioperativen Notfallsituationen wird der schriftlich fixierte Patientenwille berücksichtigt.

Im Notfall führt das routinierte Personal alle notwendigen Maßnahmen zum Schutz des Lebens durch.

Das Operationsteam ist gut informiert und weiß über den Umgang mit Patientenverfügungen Bescheid.

Die Mitarbeiter einer operativen Abteilung wissen nicht genau, wie mit Patientenverfügungen zu verfahren ist.

2.6.  Kritische Analyse

Obwohl immer mehr Menschen vorsorglich eine Patientenverfügung verfassen und seit dem Jahre 2009 mehr Rechtssicherheit geboten ist, gestaltet sich der Umgang mit diesem Dokument im Klinikalltag weiterhin schwierig. So ist im Rahmen der praktischen OP-Arbeit zu beobachten, dass im Vorfeld einer Operation oftmals gar nicht bekannt ist, wenn der zu operierende Patient eine schriftliche Patientenverfügung besitzt.

Dies liegt einerseits daran, dass viele Patienten dem Klinikpersonal gegenüber keine Angaben über das Vorhandensein einer vorsorglichen Patientenverfügung machen, wenn es sich z.B. um eine vermeintliche Routineoperation handelt.

Andererseits ist jedoch auch der Informationsfluss der Mitarbeiter untereinander verbesserungswürdig. So kommuniziert das Personal eines Krankenhauses derzeit noch ungenügend über das Vorhandensein solcher Vorsorgedokumente. Gibt ein Patient z.B. beim Aufnahmegespräch auf der Station an eine Patientenverfügung zu besitzen, so wird diese Information nicht automatisch an das OP-Personal weitergeleitet.

Des Weiteren erfolgt keine optimale Aufklärung der Patienten darüber, dass Dokumente nur Berücksichtigung finden, wenn sie allen an der Behandlung Beteiligten bekannt und im Zweifelsfall nachzulesen sind. Dabei führt die Unbedachtheit dazu, dass das Operationsteam auch keine Möglichkeit hat auf den Willen des Patienten einzugehen.

Folglich ist die Unwissenheit über die Existenz und den Inhalt einer Patientenverfügung für die Mitarbeiter einer OP-Abteil.....

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Dazu gilt es zunächst einmal bei der ärztlichen als auch pflegerischen Anamneseerhebung auf der Station zu erfragen, ob eine schriftlich fixierte Willensbekundung des Patienten vorliegt. Ist dies der Fall, so sollte der Patient direkt zu Beginn seines klinischen Aufenthaltes dazu aufgefordert werden dieses Dokument auf seine Gültigkeit hin zu überprüfen und mit aktueller Unterschrift versehen seinen Behandlungsunterlagen beizufügen, damit es auch im Zweifelsfall Berücksichtigung findet.

Speziell für das OP-Pflegepersonal zeigt sich in diesem Zusammenhang erneut die Wichtigkeit einer präoperativen Pflegevisite.

Darüber hinaus sind alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Personen über das Vorhandensein der Patientenverfügung durch das Stationspersonal zu informieren.

Hier muss die Kommunikation der Klinikmitarbeiter untereinander kultiviert werden. Zudem ist es zwingend erforderlich, dass ein Vermerk sowohl in der Patientenkurve als auch auf Untersuchungs- und OP-Anmeldungen/-Checklisten erfolgt.

Dies ist besonders für die Arbeit im OP von zentraler Bedeutung, da so spätestens bei der Überprüfung der Patientenunterlagen in der Einschleuse erkennbar wird, dass eine Willensbekundung des Patienten vorliegt und zu berücksichtigen ist. Doch auch hier genügt es nicht, wenn die einschleusende Pflegekraft dies zur Kenntnis nimmt, sondern es muss ferner das gesamte Operationsteam informiert werden.

Nur so lassen sich Handlungsschritte des interdisziplinären Teams im Vorfeld koordinieren und gemeinsame Absprachen bezüglich des Behandlungsvorgehens treffen.

Kommunikation ist somit ein entscheidender Faktor, um sowohl Kenntnis von einer schriftlichen Willensfixierung eines Patienten zu erlangen, als auch diese berücksichtigen zu können.

Auch lässt sich nur durch ein persönliches Gespräch mit dem Patienten oder seinem Betreuer klären, ob die Patientenverfügung noch dem derzeitigen Willen entspricht oder nicht mehr als aktuell anzusehen ist. Dies kann ebenfalls im Rahmen des Anamnesegespräches abgeklärt werden. Führt eine OP-Pflegekraft im Vorfeld einer Operation eine präoperative Pflegevisite beim Patienten durch, so kann sie bei älteren Verfügungen den aktuellen Willen des Patienten besprechen und darauf hinweisen, das eine Aktualisierung mit erneutem Datum und Unterschrift für mehr Sicherheit im Rahmen der Behandlung sorgt.

Dabei vermittelt ein empathisches Gespräch dem Patienten das Gefühl, dass sein individueller Wille respektiert wird. So wird er beruhigter seiner bevorstehenden .....

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Dies ist explizit für die Arbeit im OP von Bedeutung, da hier am äußerungsunfähigen, prämedizierten oder narkotisierten Patienten gearbeitet wird.

Als rechtliche Grundlage dient das am 01. September 2009 verabschiedete Patientenverfügungsgesetz, welches die Berücksichtigung des schriftlichen Patientenwillens regelt. Dies ist unter §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches zu finden und  hat seine Verankerung im Betreuungsrecht.

Darin ist festgelegt, dass nur eine volljährige Person autorisiert ist eine rechtskräftige Patientenverfügung zu erstellen. Auch kann demnach eine Bindungswirkung nur dann zustande, wenn der Patientenwille in schriftlicher Form verfasst ist und eine konkrete Festlegung medizinischer Maßnahmen für eine bestimmte Behandlungssituation beinhaltet.

Dabei hat der Inhaber jederzeit das Recht diese Verfügung formlos zu widerrufen. Ist das Dokument missverständlich verfasst oder bestehen Zweifel an der Aktualität und Gültigkeit, so muss der mutmaßliche Wille des Patienten sorgfältig ermittelt und dementsprechend gehandelt werden. Voraussetzung ist dabei immer, dass sich der Patientenwille im Rahmen gesetzlicher Normen bewegt.

So sind die gesetzlichen Bestimmungen zum Umgang mit Patientenverfügungen auch im OP gültiges Recht und müssen befolgt werden. Hier ist zwar der leitende Operateur grundsätzlich  weisungsbefugt, jedoch muss der Patientenwille berücksichtigt werden. Die OP-Pflegekräfte sollten hierbei im OP-Alltag die ärztliche Entscheidungsfindung unterstützen, indem sie den Patientenwillen charakterisieren.

Doch die Evaluation der täglichen Praxis zeigt, dass derzeitig noch Schwierigkeiten im Umgang mit Patientenverfügungen im OP vorhanden sind. Dies kann durch verbesserte innerklinische Kommunikation und Information, als auch durch konkrete Handlungsanweisungen und Schulungen optimiert werden.


3.2.  Theoretische Bewertung

Im Rahmen der gesetzlichen Verankerung des schriftlich fixierten Patientenwillens wurden auch die inhaltlichen Kriterien klar definiert. So muss eine formal und inhaltlich korrekt verfasste Patientenverfügung in jedem Fall Beachtung finden. Dies gilt auch für den Funktionsbereich OP. Eine entscheidende Rolle spielt dabei das medizinethische Prinzip zum Recht auf Respekt vor der .....

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Folglich könnte nur im Rahmen einer weiterführenden Auseinandersetzung mit dieser Thematik eine differenziertere Darstellung des Umgangs mit  Patientenverfügungen erfolgen, um eine explizite Analyse der gängigen Praxis vornehmen zu können.

Bei der Betrachtung des Umgangs mit Patientenverfügungen im OP-Alltag vom derzeitigen Kenntnisstand lässt sich feststellen, dass ein deutliches Optimierungspotential vorhanden ist. Dies gilt es zu nutzen.  

Da sowohl der Art. 2 des Grundgesetzes als auch der §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches das Recht eines jeden Menschen auf Selbstbestimmung beinhalten, muss es auch im OP garantiert sein, dass ein schriftlich fixierter Patientenwille Berücksichtigung findet. So ist eine formal und inhaltlich korrekt verfasste Patientenverfügung als rechtswirksames Dokument auch in diesem Bereich zwingend anzuerkennen und zu beachten.

Wenn dazu im Vorfeld einer Operation alle noch bestehenden Fragen im Rahmen einer ärztlichen und pflegerischen Anamnese auf der Station mit dem Patienten oder seinem Betreuer geklärt werden, kann eine Berücksichtigung des Patientenwillens auch im OP nicht mehr in Frage gestellt werden. Voraussetzung ist dabei die zweifelsfreie Ausräumung von Unklarheiten und die konkrete Absprache medizinischer Maßnahmen innerhalb des gesamten Behandlungsteams.

Das setzt voraus, dass eine verbesserte Kommunikation und Kooperation der einzelnen Mitarbeiter stattfindet. Weiterhin ist zur fortschreitenden Professionalisierung einer operativen Abteilung ein auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmtes, gezieltes, einheitliches und sicheres Arbeiten am Patienten notwendig. 

Um dabei eine Qualifizierung und Sensibilisierung des medizinischen Personals gerade im OP zu erreichen gilt es, ihnen zukünftig konkrete Handlungsanweisungen vorzugeben und sie im Umgang mit dem schriftlich fixierten Patientenwillen zu schulen. Nur so kann fachlich kompetent und sicher agiert werden. So hat das Thema Patientenverfügungen im OP in den letzten Jahren an Praxisrelevanz gewonnen.

Deshalb bin ich der Meinung, dass klinikintern eine Aufarbeitung der Thematik z.....

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4.2.  Ziele

Die Handlungsanweisung dient dem Zweck der Sicherung patientenorientierter Behandlung und Pflege und gibt den Mitarbeitern der Klinik vor, wie sie sich im Umgang mit Patientenverfügungen verhalten sollen.


-        Konsequente Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen.

-        Rechtzeitiges Erkennen des Vorhandenseins einer Patientenverfügung.

-        Respektierung der Autonomie eines jeden Patienten durch alle Mitarbeiter.

-        Gewährleistung einer individuellen, patientenorientierten  Behandlung und Pflege

4.3.  Verantwortlichkeit

Verantwortlich für den korrekten Umgang mit Patientenverfügungen sind alle an der Betreuung, Pflege oder Behandlung eines Patienten beteiligten Mitarbeiter der Klinik.


4.4.  Rechtliche Grundlagen

Patientenverfügungen dienen der Autonomie von entscheidungsunfähigen Patienten in Bezug auf ihre medizinische Behandlung und sind im Betreuungsrecht verankert. Der §1901a des Bürgerlichen Gesetzbuches regelt dabei den Umgang mit diesen Dokumenten.

Gleichsam ist das Selbstbestimmungsrecht jedes Menschen als Kernelement der Menschenwürde Teil des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland.


4.5.  Beschreibung

Patientenverfügungen sind als rechtswirksame Dokumente von jedem Mitarbeiter der Klinik anzuerkennen und zu beachten.

Um einen sicheren, einheitlichen Umgang mit Patientenverfügungen zu erzielen, wird auf den folgenden Seiten die hausinterne Vorgehensweise der Mitarbeiter beschrieben. Dabei haben sich diese nach diesen Handlungsvorgaben zu richten.


Arbeitsanweisung

-        si.....

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