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Indikationen, Operationstechniken und Nachsorge bei  der Lebertransplantation

Vorwissenschaftliche Arbeit


Inhaltsverzeichnis

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1        Einleitung

2        Die Leber

2.1     Anatomie der Leber

2.2     Histologie der Leber

2.2.1      Das klassische Leberläppchen

2.2.2      Das portale Läppchen

2.2.3      Der Leberazinus

2.3     Funktionen der Leber

3        Erkrankungen, die eine Lebertransplantation nötig machen, insbesondere Leberzirrhose

3.1     Leberzirrhose

3.1.1      Alkoholtoxische Leberzirrhosen

3.1.2      Hepatitisbedingte Leberzirrhosen

3.2     Lebertumoren

3.2.1      Bösartige Lebertumoren

3.2.2      Gutartige Lebertumoren

4        Spendekriterien und Vorbereitung

4.1     Evaluierung des Empfängers

4.2     Transplantationswarteliste und Organvergabe

4.3     Leber-Lebendspende

5        Operation und Erfolgsquote

5.1     Ablauf der Leberlebendspende

5.2     Operation am Empfänger/an der Empängerin

5.2.1      Entfernung der krankhaften Leber

5.2.2      Einsetzen des Transplantats

5.3     Erfolgsquote

6        Nachsorge

6.1.1      Komplikationen nach der Transplantation

6.1.2      Kontrollen nach der Lebertransplantation

6.2     Immunsuppression

7        Ergebnisse des Interviews

7.1     Vor der Operation

7.2     Nach der Operation

7.3     Herkunft der Leber und Informationsbeschaffung

7.4     Verbesserungsvorschläge

8        Resümee

9        Literaturverzeichnis


Abstract

Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Lebertransplantation und damit in Zusammenhang stehenden Themen wie der Indikationsstellung,  den zugrundliegenden Erkrankungen, sowie dem Ablauf der Operation selbst und der Vor- und Nachsorge. Besonderer Wert wurde auf die Beantwortung der Fragen nach Grunderkrankungen, Spenderkriterien, Operationstechnik und Nachsorge gelegt.

Zur Bearbeitung des Themas wurde eine Literaturrecherche vollzogen, sowie ein Interview durchgeführt, um auch einen Vergleich zwischen Fakten und den Erlebnissen eines Einzelnen herstellen zu können.

Schlussfolgernd aus dieser Arbeit lässt sich sagen, dass Lebertransplantationen eine, zwar als letzter Ausweg angewandte, aber äußerst effektive Art der Behandlung von Leberschäden ist. Da Funktionsstörungen der Leber oft erst spät mit Symptomen einhergehen, werden diese auch oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Durch die Transplantation kann das Leben von Menschen, die ohne diese Möglichkeit keine Chance mehr auf ein normales Dasein hätten, drastisch verlängert werden.

Die Betroffenen können nach dieser Operation ein Leben führen, das dem eines gesunden Menschen sehr ähnlich ist.

1       Einleitung

Die Lebertransplantation ist eine als letzte Rettung angesehene Behandlungsmöglichkeit von schweren Leberfunktionsstörungen. Nichtsdestotrotz ist die Leber nach der Niere eines der am häufigsten transplantierten Organe, da eine Transplantation sich als äußerst effektive Methode zur Verbesserung des Gesundheitszustandes eines Organempfängers zeigt.

Ali Canbay und Guido Gerken haben mit dem von ihnen herausgegebenen Buch eine gute Grundlage zur Bearbeitung des Themas dieser Arbeit geschaffen, indem sie darin (Buch)löschen! eine Zusammenfassung des notwendigen Wissens über die Tätigkeiten der Leber und ihre Erkrankungen geben (Canbay, Gerken 2010). Zur Recherche über die Operationstechniken und grundsätzlichen Transplantationsindikationen war Neuhaus und Pfitzmanns Werk sehr hilfreich und verständlich (Neuhaus, Pfitzmann 2005).

Für Betroffene und Laien anschaulich, schildert Sterneck in ihrem Buch jeden wichtigen Aspekt, von allgemeinen Informationen über die Leber bis hin zum Leben nach der Transplantation. Jeder Schritt ist kurz, bündig und einleuchtend beschrieben, was vor allem auch das Arbeiten mit anderen Quellen erheblich vereinfachte (Sterneck 2013).

In dieser Arbeit soll erläutert werden, welche Umstände eine Lebertransplantation nötig machen, welche Kriterien für Spender/in und Empfänger/in existieren und wie die Operation verläuft. Abschließend wird auch die Fragestellung beleuchtet, ob sich die Lebensqualität nach einer Transplantation für den Empfänger verbessert.

Wobei die Auseinandersetzung mit der letzthin genannten Thematik durch Literaturrecherchen und ein Interview ermöglicht wurde.

Zu Anfang der Arbeit wird die Leber als Organ vorgestellt, danach werden die Umstände, die eine Transplantation nötig machen, geschildert, und die Vorbereitung sowie die Spenderkriterien werden beschrieben. Schließlich wird über den Verlauf der Operation, die Erfolgsquote und die Nachsorge berichtet.

Diese Arbeit beschreibt nicht die Entnahme der Leber beziehungsweise eines Teils der Leber aus dem Körper des Spenders, da diese Themen nicht in direktem Zusammenhang zu meinen Forschungsfragen stehen und den Rahmen dieser Arbeit sprengen würden.

2       Die Leber

Die Leber ist sowohl das größte Stoffwechselorgan, als auch die größte Drüse des Körpers. Sie befindet sich im rechten Oberbauch und liegt, größtenteils vom Brustkorb geschützt, unterhalb des Zwerchfells, welches die Leber von der Brusthöhle abgrenzt. Das Hepar[1] befindet sich somit also innerhalb der Bauchhöhle, unter anderem rechts über dem Darm und links über der Bauchspeicheldrüse.

Diese Berührungsflächen mit anderen Organen sind auch an der Leber in Form von Impressionen[2] wie zum Beispiel der Impressio duodenalis, der Einbuchtung an der Unterseite des rechten Leberlappens durch den Zwölffingerdarm,
erkennbar.

Eine gesunde Leber hat eine dunkelbraune bis rostrote Farbe und eine leicht spiegelnde Oberfläche. Bei Männern wiegt sie etwa 1400 bis 1600 Gramm und bei Frauen 1200 bis 1400 Gramm. Laut Martina Sterneck ist die Leber bei Männern auch mit bis zu 1800 Gramm im Normalbereich. [3],[4]

Stabilisiert wird das Hepar durch die Spannung der Gefäße sowie einer Bindegewebskapsel, der Leberkapsel, die anders als die Leber selbst schmerzempfindlich ist und bei starkem Anschwellen der Leber den sogenannten Leberkapselschmerz[5] auslöst. [6],[7]

2.1     Anatomie der Leber

Das Hepar ist grundsätzlich vom Bauchfell überzogen. Nur an der Area nuda ist die Leber direkt mit dem Zwerchfell verwachsen. An der Verwachsungsstelle von Hepar und Gallenblase fehlt der Bauchfellüberzug. Die Area nuda sorgt zusammen mit mehreren bandartigen Bauchfellfalten wie zum Beispiel dem Ligamentum triangulare dextrum für die Befestigung der Leber am Diaphragma[8].

Dies hat zur Folge, dass die Leber den Atembewegungen folgt.

Die Leber wird allgemein in vier Lappen eingeteilt, von der Ventralseite[9] sind jedoch nur Lobus dexter, der rechte Leberlappen, und Lobus sinister, der linke Leberlappen, sichtbar. Die Einteilung in rechten und linken Leberlappen erfolgt durch das Ligamentum falciforme hepatis, welches mittig in der vorderen Area nuda beginnt. Der Lobus quadratus und der Lobus caudatus befinden sich auf der Dorsalseite[10].[11]

Die Leberpforte liegt an der Unterseite der Leber. Hier treten sowohl Leberarterie als auch Pfortader in die Leber ein. Außerdem vereinigen sich an dieser Stelle Ductus hepaticus dexter und Ductus hepaticus sinister zum Ductus hepaticus communis, dem gemeinsamen Lebergang. Weiters verlaufen auch Lymphgefäße und vegetative Nerven durch die Leberpforte.

Die Versorgung der Leber mit Sauerstoff und Nährstoffen erfolgt über die oben erwähnte Leberarterie und die Pfortader. Erstere ist für 25 % der Blutzufuhr der Leber verantwortlich und versorgt sie mit arteriellem Blut. Letztere liefert die restlichen 75 % der benötigten Blutmenge. Sie ist das Ergebnis aus dem Zusammenfluss der Milzvene, welche das venöse Blut der Milz sammelt und der Mesenterialvene, welche das nährstoffreiche jedoch sauerstoffarme Blut aus den Verdauungsorganen aufnimmt.

Durch die Pfortader wird die Leber also mit Nährstoffen versorgt, während die Leberarterie für die Sauerstoffzufuhr sorgt. Über die Vena portae (Pfortader) gelangen aber auch Giftstoffe aus dem Darm in die Leber, wo sie dann abgebaut werden.  Das venöse Blut des Hepar gelangt über die Lebervenen in die untere Hohlvene, die direkt zum Herzen führt.[12],[13],[14]

2.2     Histologie der Leber

Das Lebergewebe kann man in drei verschiedene funktionelle Einheiten unterteilen: das klassische Leberläppchen (Lobulus hepaticus), das portale Läppchen und der Leberazinus. (Siehe Abb. 2)

Abbildung 2: Aufbau des Lebergewebes

2.2.1    Das klassische Leberläppchen

Die Abbildung 3 zeigt den Aufbau eines klassischen Leberläppchens in der Fachsprache auch Zentralvenenläppchen genannt. (Den Mittelpunkt des mit einer Bienenwabe vergleichbaren Lobulus hepaticus bildet eine Zentralvene, welche das Blut aus den Sinusoiden, welche auf der nächsten Seite genauer erklärt werden, in eine Lebervene führt, wo es in die untere Hohlvene gelangt.) Diesen Text in Klammererst nach der Abbildung einfügen!

Abbildung 3: Zentralvenenläppchen = klassisches Leberläppchen


Dort wo mehrere Zentralvenenläppchen zusammenstoßen kommt es zu einer Verdichtung des Bindegewebes, hier liegen die periportalen Felder. Sie werden auch Glisson-Trias genannt und bestehen aus jeweils einem Ast der Lebervene, der Leberarterie und der intrahepatischen Gallengänge. Benachbart zu den periportalen Feldern liegen die Leberstammzellen, die groß und oval in Form sind und die sich, wenn nötig, zu Hepatozyten[15] und Gallengangsepithelzellen differenzieren.

Das Blut aus Lebervene und Leberarterie vermischt sich in den Lebersinusoiden, welche es Richtung Zentralvene weiterleiten. [16], [17]

Sie befinden sich immer zwischen radial angeordneten Leberzellen. So werden die Hepatozyten mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt. Die Sinusoide werden von Sinusendothelzellen ausgekleidet, welche auch Spalten und Poren bilden, die mithilfe von Aktin- und Myosinfilamenten ihre Weite variieren können.

Zwischen Hepatozyten und Sinusendothelzellen liegt der Disse-Raum. Dieser setzt sich aus Kollagenfibrillen und einer strukturlosen Grundsubstanz zusammen und ist mit Blutplasma gefüllt. Perisinusoidale Fibroblasten[18] sind für die Produktion dieser Bestandteile zuständig. Im Disse-Raum findet man Fortsätze der Endothelzellen[19], Mikrovilli[20] der Hepatozyten, Ito-Zellen, Pit-Zellen und Fortsätze der Kupffer-Zellen[21].

Ito-Zellen oder Sternzellen, wie sie auch genannt werden, sind fettspeichernde Zellen. Sie besitzen mit Fett gefüllte Vakuolen und sind in erster Linie für die Vitamin-A-Speicherung und die Bereitstellung von extrazellulärer Matrix verantwortlich. Weiters stellen sie auch Enzyme, zum Beispiel Kollagenasen und Proteaseinhibitoren, zum Abbau dieser extrazellulären Matrix her.

Pathologische Bedeutung kommt den Sternzellen bei der Entstehung von Leberzirrhosen nach Leberschädigungen zu. Auf die genaue Entstehung der Leberzirrhose wird in Kapitel 3.1 eingegangen.

Die Pit-Zellen bilden die kleinste Zellpopulation. Es sind Lymphozyten mit großen Vesikeln und sie funktionieren als natürliche Killerzellen. Dies sind weiße Blutkörperchen, die Teil der angeborenen Immunabwehr sind.

Kupffer-Zellen befinden sich entweder direkt an den Sinusendothelzellen oder sind mit Fortsätzen daran befestigt. Sie sind Makrophagen und beseitigen Krankheitserreger und Fremdstoffe beziehungsweise -partikel. Die Zellfortsätze sind lang genug, um so weit in das Lumen[22] der Sinusoide[23] hineinzuragen, dass sie aus dem Blut in den Lebersinusoiden bestmöglich partikuläre Bestandteile phagozytieren[24] können.

Weiters stehen die Kupffer-Zellen über diese Zellfortsätze auch mit den Hepatozyten in Verbindung.[25], [26]

Einzelne Leberzellen haben einen Durchmesser von 15-30 µm und sind polygonal geformt. Die Hepatozyten bilden radiär um die Zentralvene ein bis zwei Zellen breite Balken und schließen die Gallenkapillaren ein. Leberzellen besitzen eine Vielzahl von Zellorganellen und Enzymen, um die große Anzahl an Stoffwechselreaktionen bewältigen zu können. 

2.2.2    Das portale Läppchen

Beim portalen Läppchen steht das Gallengangssystem im Mittelpunkt. Hier befindet sich jeweils eine Glisson-Trias[27] im Mittelpunkt und die Eckpunkte werden von den umliegenden Zentralvenen gebildet, sodass ein dreieckiges Gebilde entsteht. Die von den Hepatozyten produzierte Galle wird in entgegengesetzter Richtung zum Blut über die Canalculi biliferi, die kleinen Gallengänge oder Gallenkapillaren, zum Gallengangast der Glisson-Trias geleitet.

Die kleinen Gallengänge haben jedoch keine eigenen Gefäßwände, sondern sind nur vergrößerte Interzellularräume der Leberzellen. Dadurch kann zum Beispiel bei einer Cholestase, welche auch Gallenstauung genannt wird, Gallenflüssigkeit ins Blut eindringen, wodurch Gelbsucht entstehen kann.

2.2.3    Der Leberazinus

Der Leberazinus ist die dritte funktionelle Einheit des Lebergewebes und rhombusförmig. Das Hauptaugenmerk liegt auf der Blutzusammensetzung in einem Leberazinus. Zwei gegenüberliegende Periportalfelder und zwei gegenüberliegende Zentralvenen bilden dabei die Eckpunkte dieses Rhombus. In seinem Zentrum herrschen sowohl ein hoher Nährstoff- als auch ein hoher Sauerstoffgehalt, die je weiter man nach außen geht, abnehmen.

Deshalb sind die Bereiche an beiden Enden des Rhombus, wo sich gleichzeitig auch der Mittelpunkt der Zentralvenenläppchen befindet, besonders schadensanfällig.[28],[29]

2.3     Funktionen der Leber

Wie am Anfang der Arbeit erwähnt, ist die Leber eines der wichtigsten Stoffwechselorgane des Körpers und hat somit auch eine Vielzahl an Aufgaben zu bewältigen. 12 Prozent des gesamten Sauerstoffs des arteriellen Bluts benötigt die Leber zur Erfüllung ihrer Aufgaben.

Eine wichtige Funktion des Hepar ist der Glukosestoffwechsel. Dabei wird die Glukose aus dem Blut aufgenommen und zu Glykogen polymerisiert. Das ist ein Mehrfachzucker, der aus mehreren Glukosemolekülen aufgebaut ist. In Form von 0,2 – 0,5 µm großen Glykogenrosetten wird Glykogen in der Leber gespeichert und kann später wieder in Form von Glukose ins Blut abgegeben werden.

Weiters ist die Leber auch für den Lipidstoffwechsel zuständig. Die Nahrungsfette gelangen über den Brustmilchgang zur Leber, wo die Hepatozyten aus den aufgenommenen Kohlenhydraten und Fetten Triglyceride[32] und Sphingolipide[33] synthetisieren.[34]

Außerdem produziert die Leber den Großteil des Cholesterins, denn etwa 1g dieses lebenswichtigen Sterols davon verliert der Körper täglich und bei einer gesunden Ernährung wird nur etwa ein Drittel wieder mit der Nahrung aufgenommen.[35] Cholesterin ist wichtig für die Bildung von Galle, und Hormonen, wie zum Beispiel Testosteron oder Cortisol.[36]

Weiters übernimmt die Leber auch wichtige Aufgaben beim Proteinstoffwechsel. Im rauen Endoplasmatischen Retikulum der Hepatozyten wird eine Vielzahl an für den gesamten Körper wichtigen Proteinen produziert und dann mithilfe der Dyctiosomen, das sind Zellorganellen, die unter anderem für den Transport von Substanzen zuständig sind, über den Disse-Raum ins Blut abgegeben.

Beispiele für diese, von der Leber produzierten Proteine, sind zum Beispiel der Großteil der bei der Hämostase (= Blutgerinnung) wichtigen Proteine oder Serumalbumine, welche unter anderem zum Transport von wasserunlöslichen Substanzen im Blut benötigt werden.

Nicht nur der Aufbau, sondern auch das Ab- und Umbauen von Botenstoffen wie Hormonen, zum Beispiel nicht proteinbasierten Steroidhormonen und anderen, erfolgt in der Leber. Beispielsweise wird hier Thyroxin, welches an sich keinen Effekt auf den Organismus hat, zum Trijodthyronin, einem sehr wichtigen Schilddrüsenhormon, umgewandelt.

Die Leber stellt außerdem das einzige Organ dar, das die Fähigkeit besitzt, schädliches Ammoniak in Form von Harnstoff zu binden, wodurch die Ausscheidung über die Nieren möglich wird. Weiters wird durch Harnstoffbildung auch der Säure-Basen-Haushalt zum Teil von der Leber reguliert, da Hydrogencarbonat-Anionen in die Reaktion miteinbezogen und so mit dem Harnstoff ausgeschieden werden.[37]

Außerhalb der eben genannten Funktionen ist die Leber auch ein Speicherorgan für wasserlösliche Proteine und Metalle. Sie speichert in etwa zehn Prozent, des im Organismus existierenden Eisens, und mehr als das Zehnfache der täglichen Kupferaufnahme. Ebenso werden Folsäure und Vitamin B12 in großen Mengen in der Leber gespeichert. Diese Reservoirs sind so groß, dass der Organismus damit einige hundert Tage auskommen könnte.

Die wohl bekannteste Aufgabe der Leber ist eindeutig die Biotransformation. Dabei wird eine lipophile, also eine „fettliebende“, für den Organismus schädliche Substanz zuerst mit einer oder mehreren Hydroxy-Gruppen beziehungsweise anderen reaktiven Gruppen versehen, danach wird die Substanz mit einer hydrophilen, also einer „wasserliebenden“ Verbindung konjugiert.

Aus einer vom Körper nicht abbaubaren, fettlöslichen Substanz, entsteht durch diesen Prozess eine wasserlösliche, welche über Nieren und Galle ausgeschieden werden kann. [38]

Die Gallenflüssigkeit besteht aus Wasser, Gallensäuren, Bilirubin, Cholesterin, Lecithin und einigen anderen Substanzen und wird von der Leber im Ausmaß von 500 - 700 ml pro Tag produziert. In der Gallenblase wird das Gallensekret eingedickt und je nach Bedarf in den Zwölffingerdarm abgegeben. Dort sind die Gallensäuren für die Entstehung von Mizellen, die für die Nahrungsfettaufnahme zuständig sind, sehr wichtig.

Der Großteil der Bestandteile geht nicht über den Stuhl verloren, sondern gelangt über den enterohepatischen Kreislauf wieder zurück zur Leber.

Darüber hinaus ist das Hepar ebenfalls für die unspezifische Immunabwehr wichtig, denn es werden zum Beispiel Akute-Phase-Proteine gebildet. Diese spielen bei den auf Seite vier und fünf erwähnten Kupffer-Zellen, die Fremdkörper und Toxine phagocytieren, eine wichtige Rolle.[39]

3       Erkrankungen, die eine Lebertransplantation nötig machen, insbesondere Leberzirrhose

Es gibt zahlreiche Erkrankungen, die Leberversagen verursachen beziehungsweise zur Folge haben und eine Indikation zur Lebertransplantation darstellen. Die häufigste Ursache für Leberversagen ist die Leberzirrhose, welche in Kapitel 3.1 näher beschrieben wird. Weitere öfter vorkommende Indikationen sind Lebertumoren, allerdings müssen sich diese noch in einem frühen Stadium befinden, um die Sinnhaftigkeit der Operation zu gewährleisten, worauf in Kapitel 3.2 eingegangen wird.

Eher selten auftretende Ursachen von Leberversagen sind Stoffwechselerkrankungen wie  Mukoviszidose oder Lebervenenverschlüsse, die zum Beispiel durch das Budd-Chiari Syndrom oder die venöse okklusive Leberkrankheit ausgelöst werden können.[40]

Das Budd-Chiari Syndrom beschreibt eine Erkrankung, bei der es zum Verschluss der großen Lebervenen kommt, was unbehandelt zu schweren Leberschäden und Leberversagen führen kann.[42] Anders als bei dieser Erkrankung, kommt es bei der venös okklusiven Leberkrankheit zu einer Störung des Blutflusses durch die kleinen Lebervenen. Die Folge sind ebenfalls Leberschädigungen.[43]

Leberversagen kann aber auch durch die Einnahme von lebertoxischen Substanzen und Medikamenten ausgelöst werden. Schuld daran sind in diesen Fällen meist Überdosen an Drogen oder anderen lebertoxischen Substanzen (Arzneimittel wie Paracetamol). Aber auch der Verzehr von giftigen Pilzen kann eine plötzliche Schädigung der Leber verursachen. Diese Art von Leberversagen entsteht meist über einen Zeitraum von maximal einigen Tagen und man spricht dann von akutem Leberversagen.

Hierbei muss eine Transplantation so schnell wie möglich erfolgen, also am besten innerhalb weniger Stunden oder Tage. In über 50 Prozent der Fälle kann aber trotz intensiver Nachforschungen keine Ursache für das akuten Leberversagen gefunden werden.[44]

3.1     Leberzirrhose

Leberschäden äußern sich meist durch Leberzirrhosen. Am häufigsten werden Leberzirrhosen durch chronische Hepatitiserkrankungen sowie durch regelmäßigen, exzessiven Alkoholkonsum hervorgerufen. Ist die Ursache unklar, so spricht man von einer kryptogenen Zirrhose. Diese tritt allerding nur bei weniger als 10 % aller Patientinnen und Patienten mit Leberzirrhosen auf. [45]

Eine Leberzirrhose entsteht durch wiederholte Schädigung und Wiederherstellung der Leberzellen. Diese sterben nach einer Zeit ab und an ihre Stelle tritt narbiges Bindegewebe, sodass die biologische Funktion des Gewebes verlorengeht. Die Leber entwickelt ein typisches, knotiges Erscheinungsbild, dieser Zustand ist irreversibel, also nicht umkehrbar.

Es dauert jedoch sehr lange bis wiederholte Leberschäden zu einer Zirrhose führen, meist beträgt dieser Zeitraum Jahre bis Jahrzehnte.[46] (Siehe Abb. 4)

Abbildung 4: Vergleich gesunde und zirrhotische Leber

Als Folge einer Leberzirrhose wird außerdem der Blutfluss durch die Pfortader gestört und umliegende Gefäße werden zusätzlicher Belastung ausgesetzt. Vor allem über die Speiseröhre und Bauchdecke fließt mehr Blut als bei gesunden Menschen, was die Entstehung von Krampfadern in der Speiseröhre begünstigt. Diese können, wenn sie verletzt werden, lebensgefährliche Blutungen verursachen. (Siehe Abb. 5)

 

Abbildung 5: Speiseröhrenkrampfadern

Durch den erhöhten Druck auf die Pfortader kommt es außerdem zu einer Flüssigkeitssammlung im Bauchraum, Aszites genannt. [47] Weiters kann eine Leberzirrhose auch die Nierenfunktion negativ beeinflussen (hepatorenales Syndrom), da sie in fortgeschrittenem Stadium zu Durchblutungsstörungen der Nieren führen kann. Diese Nierenfunktionsstörung wird auch als hepatorenales Syndrom bezeichnet[48]

3.1.1    Alkoholtoxische Leberzirrhosen

Bei langzeitigem, übermäßigem Alkoholkonsum wird die Leber durch ein Abbauprodukt des Alkohols, dem Acetaldehyd, geschädigt. Normalerweise wird Alkohol in der Leber zuerst zum schädlichen Acetaldehyd umgebaut und dann mithilfe der Alkoholdehydrogenase zu Acetat verarbeitet, dieses kann dann im Körper abgebaut werden. Durch zu hohen Konsum von alkoholischen Getränken fällt jedoch mehr Acetaldehyd an, als verarbeitet werden kann, sodass die Leberzellen nachhaltig geschädigt werden.

3.1.2    Hepatitisbedingte Leberzirrhosen

Grundsätzlich ist eine Hepatitis eine Entzündung der Leber. Sie kann sowohl chronisch, als auch akut sein. Wobei es meist die chronische Hepatitis ist, die in ihrem Verlauf zu Leberzirrhosen führt.[50]

Bei mehr als 40 % der Leberzirrhosen sind Hepatitisinfektionen als Ursachen anzusehen. Die Leber entzündet sich hierbei aufgrund von Infektionen mit Hepatitis B, Hepatitis C oder einer Kombination von Hepatitis B, D. Durch eine Transplantation ist eine chronische Hepatitiserkrankung keineswegs geheilt, denn die Viren verbleiben auch nach der Entfernung der funktionsunfähigen Leber noch im Körper.

Es kann also zu einer Neuinfektion des Transplantats kommen.

Im Falle einer Hepatitis B kann eine Neuinfektion durch Einnahme einer Kombination aus antiviralen Medikamenten und Antikörpern[51] gegen das Virus größtenteils verhindert werden und es kommt in der Regel nicht zu neuen, funktionseinschränkenden Schäden am Transplantat. Selbst wenn sie doch auftreten, so führtt es erst nach vielen Jahren zu Beeinträchtigungen.[52]

Bei Hepatitis-C-Viren kommt es dagegen in fast jedem Fall zu einer erneuten Infektion des Transplantats, wobei es je nach Zeitpunkt der Reinfektion der Leber unterschiedlich wahrscheinlich ist, dass sich bei der „neuen“ Leber auch eine Zirrhose entwickelt. Je früher es nach der Lebertransplantation zu einer erneuten Infektion und damit einhergehender Leberentzündung kommt, desto größer ist diese Wahrscheinlichkeit.

Mit der Durchführung einer Kombinationstherapie, bestehend aus verschiedenen antiviralen Medikamenten, kann in etwa 30 von 100 Fällen eine dauerhafte Remission[53] erreicht werden. Diese Behandlung bringt jedoch auch starke Nebenwirkungen mit sich, wie zum Beispiel Blutarmut.[54], [55]

Eine weitere eher häufige Ursache einer Leberzirrhose ist die autoimmune Hepatitis, die am häufigsten unter jungen Frauen vorkommt. Dabei greift das Immunsystem die Leberzellen des eigenen Körpers aus meist unbekannten Gründen an und diese werden zerstört. Wird rechtzeitig eine richtige Diagnose gestellt, so kann der Entwicklung einer Zirrhose durch Immunsuppressiva[56] entgegengewirkt werden.

3.2     Lebertumoren

Tumoren in der Leber, die unmöglich chirurgisch von der Leber entfernt werden können, gehören zu den häufigsten Ursachen, warum eine Lebertransplantation durchgeführt werden muss. Einige Tumorarten stellen jedoch ab einer bestimmten Größe eine Kontraindikation, also eine Gegenanzeige, für eine Lebertransplantation dar, da die Gefahr eines Wiederauftretens zu groß ist.[58]

3.2.1    Bösartige Lebertumoren

Der häufigste in der Leber entstehende Tumor[59] ist das Hepatozelluläre Karzinom, oder HCC. Bei dieser Krebserkrankung gibt es besonders strenge Kriterien bezüglich einer Lebertransplantation, da abgewogen werden muss, wie groß die Chancen eines Tumorrezidivs, dem Wiederauftreten eines Tumors, sind. So dürfen maximal drei Tumorknoten unter 3 cm Größe beziehungsweise ein Tumorknoten unter 5 cm Größe vorhanden sein.

Darüber hinaus darf der Tumor noch nicht in ein Gefäß eingedrungen sein. In diesen Fällen wird keine Lebertransplantation durchgeführt, da ein Tumorrezidiv nur eine Frage der Zeit wäre. Wird eine Transplantation in einem frühen Stadium des Tumors durchgeführt, dann liegt eine Heilung im Bereich des Möglichen.

Zu bösartigen Tumoren in der Leber kann es auch aufgrund von Metastasenbildung von anderswo liegenden Tumoren kommen. Grundsätzlich können alle bösartigen Krebserkrankungen in die Leber metastasieren. Am häufigsten sind es aber Metastasen aus dem Magen-Darm-Trakt oder der Lunge.[61]

3.2.2    Gutartige Lebertumoren

Gutartige Tumoren sind eher selten ein Grund für eine Lebertransplantation. In manchen Fällen ist eine Transplantation jedoch trotzdem nötig. Die häufigsten gutartigen Lebertumoren, die eine Transplantation erfordern, werden durch die polyzystische Lebererkrankung verursacht. Diese Krankheit ist genetisch bedingt, wobei meist Frauen von der Krankheit betroffen sind.

Es kommt zur Bildung von gutartigen Zysten, also flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen in der Leber. Anfangs schränken die Zysten die Leberfunktion noch nicht ein, doch je stärker das Organ von den Zysten durchdrungen wird, desto weniger kann die Leber noch ihre Funktionen erfüllen. Die Lebertransplantation ist die letzte Therapiemöglichkeit der Zystenleber und kommt erst zumEinsatz, wenn die Leber schon vollständig von Zysten durchsetzt ist und ihre Aufgaben nicht mehr ausreichend erfüllen kann.[62], [63]

Außerdem sollten alle Impfungen, soweit es die Befindlichkeit des Patienten es zulässt, aufgefrischt sein.[64]

4.1     Evaluierung des Empfängers

Wie schon erwähnt wird ein Spenderleberempfänger vor der Operation genauestens untersucht, um eventuelle Gegenanzeigen für eine Transplantation ausschließen, beziehungsweise erkennen zu können.

Vor der Lebertransplantation werden vollständige Blutbilder angefertigt, um die Funktion der Organe zu prüfen und eventuelle Infektionen festzustellen. Auch wird ein HIV-Test durchgeführt, da eine HIV-Infektion eine Kontraindikation, also eine Gegenanzeige, für eine Lebetransplantation darstellt.

Der Patient wird vor allem in Bezug auf seine Herzgesundheit gründlich untersucht, da die Lebertransplantationsoperation sehr belastend auf das Herz-Kreislaufsystem wirkt. Dabei wird meist ein Elektrokardiogramm, welches den Herzrhythmus anzeigt, ein Ultraschall des Herzens und eine Koronarangiographie oder eine Herzszintigraphie, die Auskunft über die Durchblutung des Herzens geben, durchgeführt. Weiters wird auch die Lungenfunktion überprüft.

Zum Ausschluss von Krebserkrankungen im Darmbereich ist in den meisten Kliniken auch eine Darmspiegelung vor der Aufnahme in die Transplantationsliste Pflicht.

Mit einem Ultraschallgerät werden außerdem der Zustand der Lebergefäße und die eventuelle Ansammlung von Bauchwasser überprüft. So können Thrombosen[65] der Pfortader erkannt werden. [66]

Das Computertomogramm des Bauchraums wird durchgeführt, um Auskunft über die Struktur der Leber, die Existenz und Größe von Knoten in der Leber und auch den Zustand anderer Organe zu geben.

Meist wird auch noch eine Knochendichtemessung, auch Osteodensiometrie genannt, durchgeführt, da es im Rahmen einer Lebezirrhose oft zu Knochenabbau, also einer Osteoporose kommt.

Eine Leberbiopsie, bei der Lebergewebe zur Untersuchung entnommen wird, muss grundsätzlich nur bei der Vermutung, dass ein Leberzellkarzinom vorliegt, durchgeführt werden.[67]

Um die vor der Lebertransplantation notwendige Alkoholkarenz zu überprüfen, werden in den Transplantationszentren immer wieder Alkoholkontrollen mittels Blut, Urin und Haaren vollzogen. Die Nichteinhaltung der Alkoholkarenz stellt eine eindeutige Gegenindikation zur Lebertransplantation dar.

4.2     Transplantationswarteliste und Organvergabe

Sobald die obengenannten Untersuchungen stattgefunden haben und keine Kontraindikationen entdeckt worden sind, wird der Patient auf die Transplantationsliste gesetzt.[69]

Der im Jahr 2002 in den USA eingeführte MELD-Score (Model for Endstage Liver Disease) kommt auch in Europa zum Einsatz, und dient der Einschätzung, wann ein Patient ein Organ erhalten sollte. Dabei handelt es sich um ein Punktesystem, bei dem mindestens sechs und maximal vierzig Punkte erreicht werden können. Dabei gilt, dass je höher der Wert ist, desto dringender benötigt der Patient ein Spenderorgan.

In die Berechnung fließt der INR-Wert, dieser gibt an wie schnell das Blut des Untersuchten gerinnt, der Serum-Kreatinin-Wert und der Serum-Bilirubin-Wert ein. Da die Leber wie in Kapitel 2.3 dargestellt, wichtige Gerinnungsfaktoren bildet, gibt der INR-Wert Auskunft über die Leberfunktion. Bilirubin entsteht durch den Abbau des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin und wird in der Leber zu einem Bestandteil der Galle umgebaut.

Für bestimmte Erkrankungen wie zum Beispiel die Zystenleber, gibt es extra definierte, zusätzliche Punkte auf dem MELD-Score. Über diese Punktewerte bestimmt Eurotransplant, die Koordinationszentrale für Organtransplantationen in Deutschland, Belgien, Niederlande, Luxemburg, Österreich, Kroatien und Slowenien, welche Person als nächstes ein Spenderorgan erhält.

Dabei müssen Blutgruppe und Größe des Spenderorgans kompatibel zum Empfänger sein. Der Rhesusfaktor hat dabei keinen Einfluss auf Kompatibilität. Es ist möglich, auch bei nichtkompatiblen Blutgruppen zu transplantieren, allerdings müssen dann aus dem Blut des Empfängers/der Empfängerin Antikörper entfernt werden. Das Risiko einer Abstoßungsreaktion ist in diesen Fällen höher als bei einer Transplantation mit kompatiblen Blutgruppen.[71]

Die Spenderorgane werden hirntoten Menschen entnommen, wobei in Österreich jede Person als Organspender in Frage kommt, so lange keine Eintragung im Widerspruchsregister existiert.[72] Beim Spender/bei der Spenderin müssen dabei grundsätzlich normale Leberwerte vorhanden sein, das Alter des Spenders/der Spenderin spielt bei der Auswahl keine Rolle.

4.3     Leber-Lebendspende

Als Alternative existiert die Leber-Lebendspende. Dabei muss der Organspender/die Organspenderin eine emotionale Verbundenheit zum Empfänger/zur Empfägerin besitzen und im Alter von 18 bis 60 Jahren sein. Weiters darf er/sie keine, in Hinblick auf die Leber relevanten, chronischen Erkrankungen haben, nicht übergewichtig sein, und noch nie eine Thrombose oder Lungenembolie gehabt haben.

Außerdem muss er/sie dazu bereit sein sich circa vier Monate lang Alkohol, Nikotin und der Antibabypille zu enthalten. [74]

Oft entscheiden sich Verwandte des Organempfängers beziehungsweise der -empfängerin zur Spende, was den Vorteil mit sich bringt, dass durch größere Übereinstimmungen bei der Oberflächenstruktur des Lebergewebes Abstoßungsreaktionen unwahrscheinlicher sind. Die Gewebebeschaffenheit wird nämlich genetisch beeinflusst, daher haben hier Blutsverwandte größere Ähnlichkeiten.[75], [76]

Ist die Leber des Lebendspenders bzw. der -spenderin geeignet, muss auch sein/ihr Gesundheitszustand überprüft werden. Dabei werden im Wesentlichen dieselben Untersuchungen durchgeführt wie beim Empfänger/bei der Empfängerin. Durch ein psychologisches Gespräch wird die emotionale Beziehung zwischen den beiden Parteien überprüft. Erst eine Ethikkommission gibt dann, nach dem Abschluss der Untersuchungen und des Gesprächs die Zustimmung zur Transplantation.


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