Artikel Telemedizin, RA , Stand 9.11.2019 Seite 16
Stand der Telemedizin
Einleitung
Definition
Telemedizin im Krankenhaus
Chancen und Möglichkeiten
Vorteile/Nachteile und Voraussetzungen
Organisatorische Entscheidung
Schwerpunkte telemedizinischer Aktivität
„Gematik“, Koordination
Deutsches Telemedizinprotal
Innovationsfonds
Europäische Anwendungen
Elektronischer Austausch von Sozialversicherungsdaten (EESSI)
Europäische Krankenversicherungskarte
Horizon 2020
Internationale Entwicklung
Anwendungsbeispiele
Elektronische Fallakte
Telekonsultation und Telemonitoring
4.2.1 Rettungsdienst
4.2.2 TIM – Telematik in der Intensivmedizin
Behandlungsvertrag und Haftung
Haftungsgrundlagen
Konsiliarius
Teleradiologie
Aufklärung
Voll beherrschbares Risiko
Organisationspflichten
EDV/Technische Geräte
Produkthaftung
Systemmedizin
Krankenhausverträge
Datenschutz
Outsourcing
Patientenakte und -karte
Elektronischer Arztbrief
Medical Website
Anzeigepflichten im Rahmen der Versorgungsstrukturen
Versicherungsschutz
Einleitung
Im gleichem Maße wie die Bevölkerung die Flut technischer Möglichkeiten mit ihren digitalen Hilfsmitteln, sowie Medien akzeptiert und deren Nutzung zunimmt, erwartet sie auch die kontinuierliche Modernisierung der Behandlungsmethoden.
Die komplexen Strukturen der Krankenhausorganisation stellen bei der Einführung der digitalen Techniken besondere Herausforderungen mit zahlreichen offenen technischen und rechtlichen Fragen. Es bedarf der Absicherung unter Abwägung der mit der Einführung der neuen Techniken verbundenen technischen, rechtlichen und wirtschaftlich nicht unerheblichen Risiken.
Den offensichtlich unendlichen technischen Möglichkeiten stehen die oft teuere Entwicklung und Umsetzung mit passenden Datenschutz-, haftungs- und versicherungsrechtlichen Standards gegenüber.
Deshalb gilt für die digitale Entwicklung der medizinischen Versorgung in Europa, dass nicht alles, was technisch machbar ist, sich auch in der Praxis sicher bedienen und daten- bzw. haftungsrechtlich vertretbar am Markt halten wird. Wie bei selbstfahrenden vernetzten Auto sind zunächst technische und rechtliche Standards zu entwickeln und anzupassen.
Die Digitalisierung macht es oft notwendig, die Gleise der traditionellen Medizin und deren bekannte rechtliche Bewertung zu verlassen und sich mit den durch die IT-Technik vorgegebenen technischen Diktaten zu bewegen, um im Markt mit den angebotenen Produkten zu bestehen. Auch ethisch sind diese im ständigen Wandel befindlichen Möglichkeiten oft kaum in den Griff zu bekommen.
Die technischen Zwänge und die durch Gesetzgeber oder berufsethische vorgegebenen rechtlichen Schranken führen die Verantwortlichen vielfach an ihre Grenzen.
Einerseits ist der Nutzen der notwendigen Investitionen insbesondere beim Zusammentreffen mit den traditionellen Strukturen des Gesundheitswesens in der alltäglichen Klinik offen, oft zweifelhaft. Andererseits muss die Infrastruktur der Klinik den technischen Standards so schnell folgen, dass der Anschluss an das medizinisch Vertretbare nicht verloren geht.
Die rechtswissenschaftliche Diskussion zum Themenkreis verdeutlicht die Herausforderungen. Mit den in diesem Zusammenhang entstehenden Fragen und rechtlichen Herausforderungen befasst sich der folgende Beitrag.
Definition
Anknüpfungspunkt für die Handhabung der Telemedizin sind Gesetze, Verordnungen und die fachlich entscheidenden medizinischen Standards, die ihre Grundlage in Definitionen (Leitlinien) finden.
Telematik umfasst als Oberbegriff die informations- und kommunikationstechnischen Methoden und Systemkomponenten, die auch in Medizin und Gesundheitsverwaltung Anwendung finden.
Alle Definitionen der Telemedizin haben einen gemeinsamen Nenner. Es handelt sich um telemedizinische Anwendungen medizinischer Daten, die zwischen den an der Behandlung Beteiligten unter Zuhilfenahme der Informations- und Kommunikationstechnologie über räumliche und zeitliche Distanzen hinweg ausgetauscht werden.
Der Begriff „Telemedizin“ ist gegenüber AAL (= Ambient Assisted Living), Smart- oder e-health und Lifestyle abzugrenzen. An einer klaren Grenze ist noch zu arbeiten. (Christiansen, Stefan/Klötzer, J.-P., VersMed 2015, 133, Fn. 13, 14).
Danach umfasst Telemedizin die Überwindung räumlicher Trennung der Teilnehmer an Erbringung und Unterstützung von Gesundheitsleistungen und die Anwendung von Telekommunikationstechnik zur Echtzeit-Überbrückung von Raum und Zeit i.V.m. Methoden der Informatik zum Austausch von Daten, Informationen und Wissen, wobei die Definition nicht nur auf die Kommunikation der Leistungserbringer, sondern vielmehr auch auf das Verhältnis Patienten und „Gesundheitsverwaltung“ (Selbstverwaltung und zuständige Regierungsstellen) sowie auf Anbieter von Produkten und Dienstleistungen ausgeweitet wird.
Weitere Definitionen findet sich in der Entschließung des 118. Deutschen Ärztetags vom 15.05.2015 der Bundesärztekammer , in dem auch die Voraussetzungen und Versorgungsziele definiert werden.
Andere Definitionen versuchen aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen e-health oder die Systemmedizin von der Telemedizin abzugrenzen (Hart, Dieter, e.med und Probleme der Definition des Standards, MedR 2016, 669 ff.) Unterschieden wird auch die Gesundheitstelematik.
Systemmedizin verknüpft neueste Erkenntnisse aus den Lebenswissenschaften mit Methoden aus den Informationswissenschaften und macht die erzielten Ergebnisse unter methodischer Erhebung in Hochdurchsatz-Verfahren großer Datenmengen aus der Genom- und Postgenomforschung nutzbar (Hart, aaO., 671; , Stand 8.11.2019)).
Diese Definitionen sind Voraussetzung für Förderung der Telemedizin und Projektarbeit. Einen Überblick verschafft folgendes Schaubild
Telemedizin (in der Krankenhaus-Anwendung)
Krankenhäuser stehen im zunehmenden inter- und intrasektoralen Wettbewerb unter massiven Belastungen. Im stationären Versorgungsbereich wird der Druck durch das pauschalisierte Entgeltsystem auf der Basis der diagnosebezogene Fallgruppen verstärkt. Hinzu kommen zunehmend differenzierte Diagnostik- und Behandlungsstrategien bei kürzeren Liegezeiten und der Bedarf fachlicher Unterstützung des niedergelassenen Arztes mit erhöhten Kommunikationsaufwand.
3.1 Chancen und technische Möglichkeiten in der Krankenhauspraxis
Die Qualität der Versorgung ist eine Frage der technischen Möglichkeiten und der Kunstfertigkeit der Behandler. Dafür ist wichtig, wie schnell, zuverlässig und sicher notwendige Informationen vorliegen und zwischen den Beteiligten ausgetauscht werden können.
Das Gesundheitswesen ist immer noch geprägt von papiergebundenen Arbeiten, die hohe Fehlerquoten, Doppelarbeiten und Medienbrüche verursachen. Oft fehlt die Kompatibilität zu den kooperierenden Einrichtungen und Ärzten. Telemedizin erlaubt hier Synergieeffekte.
3.1.1 Vor- und Nachteile, Voraussetzungen
Kooperation im Gesundheitswesen durch kooperative Versorgung und Manage-Care-Strukturen in medizinischen Versorgungszentren, Modellvorhaben, integrierte Versorgung, sind im Gesundheitswesen angekommen und bieten Chancen für eine wirtschaftlichere, bessere und transparentere medizinische Versorgung. Dies ist für das Krankenhaus im erfolgreichen Wettbewerb nötig.
Der Gesetzgeber modernisiert die gesetzliche Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) und versucht, die noch vorhandenen sektoralen Grenzen bei der medizinischen Versorgung einzudämmen. Im stationären Versorgungsbereich werden diese Erwartungen durch das pauschalisierte Entgeltsystem nach dem leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystem G-DRG (German Diagnosis related groups) verstärkt.
Telemedizin soll Transparenz schaffen und für Koordination, Integration und zur Vernetzung führen und so die Entscheidungs- und Planungsgrundlagen auf allen Ebenen verbessern (BT-Drs 15/1525, S 74,, Stand 9.11.2019).
Dies erfordert, in Krankenhäuser organisatorische Verfahren sowie interne und einrichtungsübergreifende Behandlungsprozesse mit telemedizinischen Instrumenten zu optimieren, um positive Qualitätseffekte zu realisieren und damit auch Patienten als Kunden zu binden.
Ermöglicht wird,
diagnostische Doppelleistungen zu vermeiden
Behandlungsdauer zu verkürzen
Kosten und Zeit einzusparen
Sektorenübergreifende Behandlung
Effizienz in
Ressourceneinsatz
Forschung, Aus- und Weiterbildung
Kompetenzausweitung Wettbewerbsfähigkeit
Patientenzufriedenheit
Unternehmensziel Regeltreue/Konformität
Transparenz durch ethische Identität der Mitarbeiter mit dem Unternehmen
Patienten profitieren durch:
Diagnosesicherheit
Weniger Fehlbehandlungen
Schnellere und effektivere Therapieeinleitung/-korrektur
kürzere Behandlungs-/Operations- und Liegezeiten sowie Wege- und Wartezeiten
Vermeidung
Wohnortnahe kompetente Versorgung
Steigerung der Lebensqualität
transparenter Informationszugang
Patiententeilhabe, -selbstbestimmung, -entscheidungsfähigkeit
3.1.2 Organisatorische Entscheidung
Die von den Entscheidungsträgern zu treffenden Richtungsentscheidungen betreffen Fragen der technologischen Infrastruktur und greifen in die tradierten Abläufe und Organisationsstrukturen des Gesundheitswesens ein. Traditionelle Abläufe stehen der Digitalisierung oft im Weg. Wenn sich die Telemedizin nur langsam durchsetzt, gibt es dafür Gründe:
3.2 Schwerpunkte telemedizinischer Aktivität in Deutschland
Neuere Erhebungen finden sich nicht. Es ist auf die umfassende Statistik der Bundesärztekammer zu verweisen. Dazu wird auf den eHealth-Bericht verwiesen, Stand 9.11.2019
In Vorbereitung auf den gesetzlichen Auftrag gem. § 291e SGB V hat die „Gematik“ (Gesellschaft für Telematik Anwendungen der Gesundheitskarte mbH) den Auftrag, ein Informationsportal zu erstellen, das u.a. die Inhalte des Telemedizinportals enthält.
Die Gematik will innovative und zukunftssichere Grundlagen für eine breite medizinische Anwendungslandschaft schaffen, die eine Balance zwischen der für die Akzeptanz notwendigen Praktikabilität und Attraktivität bei der Nutzung der Anwendungen sowie der im Umgang mit sensiblen Daten unerlässlichen Informationssicherheit bewahrt.
Unter Berücksichtigung ihrer gesetzlichen Aufgaben errichtet die Gematik u.a. die sichere, Sektor übergreifende, digitale Vernetzung des Gesundheitswesens und trägt die Gesamtbetriebsverantwortung für den Telematik Infrastruktur (TI)-Systembetrieb als bundesweites Kompetenzzentrum.
Die Etablierung einer offenen Kommunikationsplattform für das Gesundheitswesen zur nachhaltigen Verbesserung der medizinischen Versorgung, insbesondere zur Erhöhung der Qualität und Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens steht im Vordergrund.
Strategische Handlungsfelder der Gematik sind ( Stand 9.11.2019)
Umsetzung der Fachprojekte
Aufbau sicherer, sektorübergreifender, digitaler Vernetzung des Gesundheitswesens im Rahmen der Telematikinfrastruktur (TI) als offener, interoperabler kompatibler Kommunikationsplattform unter Verwendung bestehender Standards und Normen
Sicherstellung eines praktikablen eGK (europäische Gesundheitskarte)- und TI-Systembetriebs unter Gesamtbetriebsverantwortung (u.a. in den Bereichen Zulassung, Zertifizierung, Test und Operations)
bundesweites Kompetenzzentrum für alle Themen rund um eGK, TI und Fachanwendungen
innovative (technische), effiziente, qualitative, transparente und wirtschaftliche Weiterentwicklung der TI
mit IT-Experten, Anwendungsspezialisten und Projektleitern.
Das marktoffene und transparente Zulassungsverfahren gewährleistet, dass Anbieter von Diensten ihre Produkte Ärzten, Apothekern und damit auch Versicherten in einem zeitlich und technisch geregelten Verfahren über die TI anbieten können und neu entstehende Dienste die Funktionalität der Plattform nicht beeinträchtigen.
Das Deutsche Telemedizinportal wurde der Gematik (Stand 21.11.2016) zugeordnet und bietet eine Plattform für strukturierte Informationen zu Neuigkeiten und relevanten Veranstaltungen im Themenfeld „eHealth“ und „Telemedizin“ mit den Zielen der Gematik.
Das Portal zeigt einen systematischen und strukturierten Überblick über bislang durchgeführte und laufende telemedizinische Projekte und soll Erfahrungswissen gebündelt nutzbar und für die Weiterentwicklung zugänglich gemacht werden. Dort finden sich zum Thema „Krankenhaus“ weit mehr als 100 Projekte. ( Stand 9.11.2019)
3.5 Innovationsfonds
Der Innovationsfonds soll Patientenversorgung verbessern und betreut hat beispielsweise im Jahr 2017 insgesamt 117 ( Stand 9.11.2019) zukunftsweisende Projekte zu neuen Versorgungsformen, Versorgungsforschung, dem Wohl der Patienten und der Qualität der Behandlung unter Vernetzung ausgewählt, die dort abgerufen werden können( Stand 9.11.2019).
Der Innovationsfonds finanziert sich nach dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ist beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) angesiedelt und repräsentiert Organisationen der Selbstverwaltung und Bundesministerien im Gesundheitswesen.
3.6 Europäische und internationale Entwicklungen
Umfassende telemedizinische Anwendungen rund um die Uhr werden in Europa außerhalb der EU in der Schweiz und Großbritannien angeboten Stand 9.11.2019). Z.B. die Online-Arztpraxis DrEd mit Sitz in London den gesamten Kontakt mit dem Arzt per E-Mail und über Fragebögen abwickelt. Die Kosten liegen zwischen 9 und 49 €, deutschsprachig hat DrEd angeblich schon 200.000 Fernberatungen vom Ausland aus und insgesamt 2 Millionen Behandlungen durchgeführt, .
3.6.1 Elektronischer Austausch von Sozialversicherungsdaten (EESSI)
In der EU besteht grenzüberschreitende Nachfrage von Gesundheitsdienstleistungen, weil Arbeitnehmer, Touristen, Rentner und Personen, die in ihrem Heimatland nicht behandelt werden können, Standards erwarten.
Im Juli 2008 hat die EU-Kommission mit dem Projekt Elektronischer Austausch von Sozialversicherungsdaten (EESSI) gestartet. Über das IT-System EESSI können die Sozialversicherungsträger künftig EU-weit Informationen nach der EU-Verordnungen zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme austauschen.
Das System verspricht die schnellere Bearbeitung von Anträgen, Berechnung/Auszahlung von Leistungen und einen standardisierten Informationsfluss durch gemeinsame, strukturierter Dokumente und optimierte Prüfung und Datenerhebung.
Europäische Krankenversicherungskarte
Bei einem vorübergehenden Aufenthalts in einem der 28 EU-Länder sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz haben Europäer Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen des öffentlichen Gesundheitswesens zu Bedingungen und Kosten wie die Versicherten des jeweiligen Landes. (Stand 9.11.2019)
3.6.3 Horizon 2020
Die EU beteiligt sich an dieser Entwicklung im Rahmen des Forschungsprogramms und stellt Fördermitten zur Erforschung und Entwicklung personalisierter Gesundheit und Pflege bereit ( Stand 9.11.2019).
3.7. Internationale Entwicklung
Der Vorsitzende des Inovationsausschusses geht davon aus, dass die Versorgungsforschung im englischsprachigen Bereich gegenüber Deutschland bis zu 3 Jahrzehnte weiter fortgeschritten ist. ( Stand 9.11.2019)
In den USA und Asien überwachen Krankenhäuser Körperfunktionen ihrer Patienten dezentral per Internet, was bereits derzeit mangels umfassenden Datenschutzes eine unmittelbare 1:1 Betreuung und ein präventives Eingreifen ohne Krankentransport ermöglicht. Durch umfassende Datenabgleiche wird eine Verbesserung der Diagnostik erwartet (Becker/Schwab, ZD 2015, 151).
4. Anwendungsbeispiele
In Deutschland befinden sich viele Projekte noch in der Pionierphase. Einige sollen vorgestellt werden.
4.1. Elektronischen Fall- oder Gesundheitsakte
Die Gematik speichert medizinisch relevante Patientendaten und ermöglicht den beteiligten Leistungserbringern seit dem 01.07.2016 für die Anwender ein Datenpool, der personenbezogen Namen, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift und Lichtbild Zugriff. Das Stammdaten Management wurde bereits eingeführt, Stand 9.11.2019). Der Arzt kann den Patienten unter Berücksichtigung seiner Gesamtsituation schneller und qualitativ besser behandeln.
Die elektronische Gesundheitskarte oder eine App (nach neueren Überlegungen und Anregungen verschiedener Krankenkassen und Privatversicherer) erlauben das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von medizinischen Daten, soweit sie für die Notfallversorgung erforderlich sind, von Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen sowie Behandlungsberichten, in elektronischer und maschinell verwertbarer Form für eine einrichtungsübergreifende, fallbezogene Kooperation (elektronische Patientenakte und Arztbrief), sowie zum Medikationsplan nach § 31a SGB V die Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit, Daten über in Anspruch genommene Leistungen und deren vorläufige Kosten für die Versicherten (§ 305 Abs. 2 SGB V).
Weitere Schritte sind gesetzlich geregelt und werden freiwillig von der Zustimmung des Patienten gem. § 291a III, S.2 SGB V abhängig hinterlegt, beispielsweise für
Notfallversorgung
Medikationsplan nach § 31 a SGB V zum 1.1.2019
Kommunikation über den elektronischen Arztbrief
Elektronische Patientenakte/Patientenfach
Organspende-Erklärungen
Patientenverfügungen
in Anspruch genommene Leistungen
Zahlreiche weitere Details ergeben sich aus einer Broschüre: Stand 9.11.2019)
4.2.Telekonsultation und Telemonitoring
Das Telemonitoring ermöglicht
die effiziente medizinisch sichere Behandlung auf hoher See (Tourismus), in dünnbesiedelten Gebieten wohnortnah
den Übergang Patienten aus der persönlichen Selbständigkeit ins Pflegeheim durch telemedizinische Hilfen hinauszuschieben und ein längeres selbstbestimmtes und auch selbstständiges Leben
bei chronischer Erkrankungen, sowohl die Anzahl als auch die Dauer der Krankenhausaufenthalte zu verringern (Schultz, C.; Helms, TM.: Telemedizin. Wege zum Erfolg. Kohlhammer-Verlag Stuttgart, 2013).
4.2.1 Rettungsdienst
Die Telekonsultation dient der schnellen Versorgung des Schlaganfallpatienten im Rettungsdienst, um
Für die Therapie stehen zur Verfügung:
Einleitung von Lysetherapie unter Anleitung
Verschiedene regionale Projekte finden sich beispielhaft im Deutschen Telemedizinportal ( Stand 9.11.2019)
.
4.2.2 TIM
Telematik in der Intensivmedizin (TIM erlaubt die telemedizinische Vollzeitbeobachtung z.B. bei schwerer, lebensbedrohlicher Infektionen, Sepsisschock und die Versorgung der Krankenhäuser durch mobile digitalen Einheiten und Kameras für das Krankenbett zur Weitergabe von Daten, Röntgenbilder über hochgesicherte Datenleitungen an die Telemedizin-Zentren der Unikliniken Aachen und Münster.
Stand 9.11.2019
5. Behandlungsvertrag und Haftung
Die Telemedizin wirft haftungs- sowie patientenrechtlich besondere Fragen auf. Im Folgenden können nur die Grundlagen und einige Spezialfragen thematisiert werden.
Die allgemeinen Formulierungen der Rechtsprechung, den Facharztstandard oder den anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft im Zeitpunkt der Behandlung einzuhalten, erlauben und erfordern den Durchgriff auf die Evidenz-basierten Medizin (EbM). Insofern gibt es keine „Variabilitäten" des Standards (Hart, aaO., 671).
Nachdem lange über das Fernbehandlungsverbot diskutiert wurde, haben die Beteiligten das Verbot ausschließlicher ärztlicher Fernbehandlung 2019 gelockert. Nach der Neuregelung haben die Institute und Behandler weitergehende Freiheiten, die Chancen auf eine bessere Gesundheitsversorgung versprechen. Es bestehen weitere offene Fragen und auch Gefahren für Patienten und Haftungsrisiken für Ärzte.
Die Liberalisierung des Berufsrechts und Haftungsrecht der Fernbehandlung ohne persönlichen Kontakt besteht weiter unter engen Grenzen (Katzenmeier: Haftungsrechtliche Grenzen ärztlicher Fernbehandlung, NJW 2019, 1769).
Andere Gesetze - wie das Vergütungsrecht des § 291 g Abs. 4 SGB V und neue Regelungen etwa in § 48 Abs. 1 S. 2 u. 3 AMG bzw. die im EBM verankerte Videosprechstunde wurden bereits angepasst und weisen den Weg Die EBM-Ziffer 01439 regelt, dass nur die Videosprechstunde im Rahmen einer Folgebegutachtung durch dieselbe Arztpraxis erst nach Erstbegutachtung im persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt berechnungsfähig ist.
„Eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über Kommunikationsmedien ist im Einzelfall erlaubt, wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird.“
Voraussetzung ist daher die medizinische Indikation, also der ärztliche Heilauftrag muss die Maßnahme umfassen und gebieten, außerdem zweitens ein Einverständnisses des aufgeklärten Patienten und drittens das Handeln den Regeln des Fachs zu entsprechen (Behandlungsmaxime: lege artis). Diese Voraussetzungen hat der Behandler nachzuweisen, also zu dokumentieren, wobei die Beweislast für den ärztlichen Heilauftrag und die Aufklärung bei dem Arzt liegt.
Die Beweislast für einen Behandlungsfehler trifft den Arzt erst, wenn der Patient einen Befunderhebungs- oder einen groben Behandlungsfehler nachweisen kann.
Quellen & Links