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Selbstzahler und andere Personengruppen beraten und Beiträge bearbeiten

Freiwillige Versicherung


1. Allgemeines


1.1 Abgrenzung: Versicherungspflicht/Versicherungsberechtigung

Sozialversicherung umfasst Personen, die kraft Gesetztes pflichtversichert oder aufgrund freiwilligern Beitritts versichert sind


►Pflichtversicherung entsteht unabhängig von Wille oder Meldung bzw. Willenserklärung des Versicherten, da sie Kraft Gesetztes zustande kommt


►bei der freiwilligen Versicherung sind Beginn und grundsätzlich auch Ende der Mitgliedschaft abhängig vom Willen und einseitigen empfangsbedürftigen Willenserklärung des Versicherten

→ die Willenserklärung bewirkt Entstehung eines Versichertenverhältnisses, wobei es sich hierbei auch um ein öffentlich-rechtliches Sozialversicherungsverhältnis handelt

§4 Abs.1 SGB I und §2 Abs.1 SGB IV


► Personen, die aufgrund eines freiwilligen Beitritts eine Krankenversicherung abschließen, heißen Versicherungsberechtigte

→ diesen haben das Recht, Mitglied einer gesetzlichen KK zu werden oder zu bleiben


â–º Unterscheidung in Versicherungsberechtigte die, .


  • . ein bereits bestehendes Versicherungsverhältnis nach dessen Beendigung fortsetzen

und

  • . noch keiner GKV angehört haben und erstmals freiwillig beitreten


  • .eine bestimmte Vorversicherungszeit nachweisen müssen

und

  • .keine Vorversicherungszeit als Voraussetzung für eine freiwillige Versicherung nachweisen müssen


Merke: freiwillige Mitglieder beeinflussen Risikostrukturausgleich positiv (geringe Krankheitshäufigkeit), Marktanteil wird gestärkt sowie Leistungsfähigkeit (durch hohe Beiträge!)


2. Voraussetzungen der Versicherungsberechtigung

ein Recht auf eine freiwillige Krankenversicherung besteht, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind

2.1 Versicherungsberechtigte Personenkreise


versicherungsberechtigte Personen Gründe für das Ausscheiden aus der

nach §9 Abs.1 S.1 Nr.1 SGB V Versicherungspflicht:


►Arbeitnehmer | 1. Ende des Arbeitsverhältnisses §190 (2) SGBV

|

| 2. Ende Vers.pflicht bei weiter bestehendem

| Arbeitsverhältnis §190 (3) i.V.m. §6 (1) Nr.1 SGBV

|

|

► Leistungsbezieher nach dem | Ende des Leistungsbezuges §190 (12) SGBV

SGB II und SGB III |

|

► Personen in Einrichtungen | Ende der Maßnahme §190 (6) SGB V

der Jugendhilfe |

|

► Teilnehmer an Leistungen | Ende der Maßnahme §190 (7) SGB V

zur Teilhabe am Arbeitsleben |


► behinderte Menschen | Aufgabe der Tätigkeit §190 (8) SGB V

|

â–ºStudenten | Beendigung des Studiums / Exmatrikulation

| §190 (9) SGB V

|

► Praktikanten | Aufgabe der berufspraktischen Tätigkeit

| §190 (10) SGB V

|

► Rentner und Renten- | Ende des Rentenbezugs/Ablehnung des antragssteller | Rentenantrags §190 (11), §189 (2) S.2 SGB V

|

► Künstler und Publizisten | Wegfall eines Tatbestandes der | Versicherungspflicht §190 (5) SGB V


2.1.1 Arbeitnehmer

► bei diesen Personen, handelt es sich überwiegend Arbeitnehmer, die aus der krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung ausscheiden

§5 Abs. 1 Nr.1 SGB V


Gründe:

  • Ende des Arbeitsverhältnisses

    • Kündigung durch Arbeitnehmer oder Arbeitgeber

    • Ende eines befristeten Arbeitsverhältnisses


  • Ende der Versicherungspflicht bei bestehendem Arbeitsverhältnis

    • Eintritt von Versicherungsfreiheit wegen Ãœberschreiten JAE-Grenze (§6 Abs.4 i.V.M. §6 Abs.1 Nr.1 SGB V)

    • Eintritt von Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung (§7 Abs.1 S.1 i.V.m. §8 Abs.1 Nr.1 SGB IV)

  • Unterbrechung der Arbeitsleistung ohne Entgeltfortzahlung für mehr als 1 Monat (§7 Abs.3 S.1 SGB V)


    • Aufnahme einer hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit
      → Ausschluss der Versicherungspflicht nach §5 Abs.5 SGB V


    Für die freiwillige Versicherung ist der Grund des Ausscheidens aus der Versicherungspflicht unerheblich. Die Berechtigung, freiwillig beizutreten, ist hier gegeben.


    Besonderheit – JAE-Übergrenzer

    ► Arbeitnehmer, die während eines bestehenden AV aufgrund Überschreitens der JAE-Grenze aus der Versicherungspflicht ausscheiden, endet diese erst mit Ablauf des Kalenderjahres des Überschreitens, vorausgesetzt, dass das regelmäßige Arbeitsentgelt auch die JAE-Grenze des folgenden Jahres überschreitet.

    §6 Abs.1 Nr.1 und Abs.4 SGB V


    2.1.2 Leistungsbezieher nach dem SGB II und SGB III

    ► bei diesen Personen tritt anstelle der versicherungspflichtigen Beschäftigung als Tatbestand, der Krankenversicherungspflicht auslöst, der Bezug von ALG/ ALG II

    §5 Abs.1 Nr.2 oder 2a SGB V

    â–º mit Ende des Leistungsbezuges endet auch die Mitgliedschaft, aufgrund dessen kann dieser Personenkreis nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht durch freiwilligen Beitritt die Krankenversicherung fortsetzten

    §190 Abs. 12 SGB V


    ► Gründungszuschüsse für bisherige Arbeitlose ist eine kombinierte Förderung


    • 1. Förderungsphase: Sicherstellung des Lebensunterhalts und die soziale Sicherung der Gründers


    • Voraussetzung für den Zuschuss ist es u.a., dass die Person vor Aufnahme der selbstständigen Tätigkeit eine Entgeltersatzleistung (insbesondere ALG)bezogen hat


    • Bezug des Zuschusses führt nicht zur Versicherungspflicht in Kranken- und Pflegeversicherung, da es sich um eine selbstständig Tätige handelt


     da die Personen i.d.R. vor Aufnahme der selbstständigen Tätigkeit aufgrund der Leistung nach dem SGB II und SGB III versicherungspflichtig waren, besteht grundsätzlich die Möglichkeit nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht freiwillig der KK beizutreten


    2.1.3 Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe

    ► Personen, die in einer Einrichtung der Jugendhilfe für eine spätere Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen


    ► für diese Maßnahme besteht Krankenversicherungspflicht für die gesamte Dauer

    §5 Abs.1 Nr.5 SGB V


    ► endet die Maßnahme, endet die Krankenversicherungspflicht und auch die Mitgliedschaft mit diesem Tag

    §190 Abs.6 SGB V


    Für diesen Personenkreis besteht das Recht auf Fortsetzung der Versicherung durch freiwilligen Beitritt.


    2.1.4 Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

    ► diese Personen sind krankenversicherungspflichtig, sofern die Maßnahme (z.B. berufliche Rehabilitation) nicht nach Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes durchgeführt wird

    §5 Abs.1 Nr.6 SGB V


    ►Versicherungspflicht und Mitgliedschaft kann nach dem Ende der Maßnahme durch freiwilligen Beitritt fortgesetzt werden

    Ende der Maßnahme = Ende Versicherungspflicht


    ohne Fortzahlung des mit Fortzahlung des

    Ãœbergangsgeldes Ãœbergangsgeldes

    

    Beitrittsmöglichkeit Beitrittsmöglichkeit

    nach dem Ende nach dem Ende der

    der Maßnahme Übergangszahlung


    ► für den freiwilligen Beitritt spielt der Grund für das Ausscheiden keine Rolle (z.B. Ende der Maßnahme, Abbruch aus persönlichen Gründen)


    Bsp.

    Herr Markus, Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben ab 01.03., DRV Bund zahlt Übergangsgeld; Maßnahme muss aus gesundheitlichen Gründen am 19.04. abgebrochen werden, Übergangsgeld wird bis 24.05. fortgezahlt


     Versicherungspflicht und Mitgliedschaft enden am 24.05., Herr Markus kann durch einen freiwilligen Beitritt seinen Versicherungsschutz ab 25.05. fortsetzen


    2.1.5 Behinderte Menschen

    ► für behinderte Menschen die .

    • .in anerkannten (Blinden-)Werkstätten §5 Abs.1 Nr.7 SGB V

    oder

    • .in Anstalten, Heimen& ähnlichen Einrichtung tätig sind §5 Abs.1 Nr.8 SGBV


    .besteht unter bestimmten Voraussetzungen Krankenversicherungspflicht


    ► durch Aufgabe der Tätigkeit endet die Versicherungspflicht sowie die Mitgliedschaft, freiwilliger Beitritt setzt die Versicherung fort

    §190 Abs.8 SGB V


    KK-Satzung kann für schwerbehinderte Menschen das Beitrittrecht von einer Altersgrenze abhängig machen; gilt aber nicht für Beitrittberechtigte nach §9(1) S.1 Nr.1 SGBV


    2.1.6 Studenten und Praktikanten

    â–º Studenten, die an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eingeschrieben sind, sind krankenversicherungspflichtig


    ► Versicherungspflicht sowie Mitgliedschaft müssen beendet sein, damit ein freiwilliger Beitritt möglich ist


    Gründe

    • sofortiges Ende der Mitgliedschaft bei Eintritt eine Ausschlusstatbestandes (z.B. hauptberuflich selbstständige Tätigkeit)

    • Ende der Mitgliedschaft, weil der Student sein Studium beendet oder abbricht


    • Beendigung der Mitgliedschaft wegen Erreichens des 14. Fachsemesters


    • Beendigung der Mitgliedschaft, weil der Student das 30. Lebensjahr vollendet hat


    ► Praktikanten, die eine in einer Studien- oder Prüfungsordnung vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit verrichten, sind krankenversicherungspflichtig

    §5 Abs.1 Nr.10 SGB V


    ► Mitgliedschaft endet mit Tag der Aufgabe der berufspraktischen Tätigkeit und ein freiwilliger Beitritt zur Fortführung des Versicherungsschutzes ist danach möglich

    §190 Abs. 10 SGB V


    2.1.7 Rentner und Rentenantragssteller

    â–º Personen, die Anspruch auf eine gesetzliche Rente haben und diese Rente beantragt haben, sind unter bestimmten Voraussetzungen krankenversicherungspflichtig

    §5 Abs.1 Nr.11 SGB V


    â–º Rentenbezieher haben das Recht bei Ausscheiden aus der Versicherungspflicht den Versicherungsschutz durch freiwilligen Beitritt fortzusetzen


    Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Rentner endet .


    • .mit Ablauf des Monats, in dem der Anspruch auf Rente wegfällt oder die Entscheidung über den Wegfall oder den Entzug der Rente unanfechtbar geworden ist, frühestens mit dem Ablauf des Monats, für den letztmalig die Rente zu zahlen ist


  • .mit Ablauf des Tages vor Eintritt eines Ausschlusstatbestandes

    §190 Abs.11 SGB V


    Bsp.

    Frau Mick, Witwenrentenbezieherin und heiratet wieder; Mitteilung über Einstellung der Rentenzahlung am 12.07., die Einstellung erfolgt am 31.07.

     Krankenversicherungspflicht und Mitgliedschaft enden am 31.07., Frau Mick kann ab dem 01.08. durch freiwilligen Beitritt Versicherungsschutz fortsetzen


    ► für Rentenantragssteller gilt es keine Vorschrift zur Regelung einer Versicherungspflicht; nach §189 SGB V wird lediglich die Mitgliedschaft für die Zeit vom Tag der Rentenantragsstellung bis zur Entscheidung des Rentenversicherungsträgers geregelt


    ► ein Ausscheiden aus der Versicherungspflicht ist somit nicht möglich, da nur eine Mitgliedschaft besteht, sodass Rentenantragssteller nicht ohne Weiteres ihre Versicherung freiwillig fortsetzen können

    Das Recht zur freiwilligen Fortsetzung besteht nur dann, wenn .


    • .bis zum Beginn der Mitgliedschaft nach §189 SGBV die Vorversicherungszeit für eine freiwillige Versicherung erfüllt war


    • .bis dahin eine freiwillige Versicherung bestanden hat


    • .ohne Rentenantragsstellermitgliedschaft eine Familienversicherung bestanden hätte


    Bsp.

    Herr Krücke, freiwilliges Mitglied, Rentenantragsstellung am 05.07. wodurch eine Mitgliedschaft nach §189 SGB V begründet wird; am 03.12. Rücknahme des Rentenantrags durch Herrn Krücke

     Herr Krücke kann ab dem 04.12. der KK erneut freiwillig beitreten, weil er bis 04.07. freiwilliges Mitglied war


    2.1.8 Künstler und Publizisten

    ► selbstständige Künstler und Publizisten sind unter bestimmten Voraussetzungen krankenversicherungspflichtig

    §5 Abs.1 Nr.4 SGB V


    ► Möglichkeit des freiwilligen Beitritt besteht bei Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht nach §§1 und 2 KSVG oder bei Eintritt von Versicherungsfreiheit nach §5 KSVG

    ► zu beachten ist, dass die Mitgliedschaft erst mit dem Tag endet, an dem die Künstlersozialkasse feststellt, dass die Person nicht mehr versicherungspflichtig ist

    §190 Abs.5 SGB V


    2.2 Vorversicherungszeiten

    Zur Stärkung des Solidaritätsprinzips und zum Schutz der Versichertengemeinschaft hat der Gesetzgeber festgelegt, dass eine bestimmte Vorversicherungszeit zu erfüllen für einen freiwilligen Beitritt


    2.2.1 12-Monats-Zeitraum


    â–º Beitrittberechtiger muss unmittelbar vor Ausscheiden aus der Versicherungspflicht mindestens 12 Monate versichert gewesen sein

    §9 Ab.1 S.1 Nr.1 SGB V


    ► hierbei handelt es sich um eine zusammenhängende, rückwärts verlaufende und starre Frist

    2.2.1.1 Fristbeginn

    ►für den Beginn der 12-Monats-Frist fehlt ein Ereignis, das in den Lauf eines Tages fällt, sodass der Beginn der Frist durch den §187 (2) S.1 BBG bestimmt wird


    „Ist der Beginn eines Tages der für den Anfang der Frist maßgebende Zeitpunkt, so wird dieser Tag bei der Berechnung der Frist mit eingerechnet.“

     somit ist von dem Tag auszugehen, am dem es zum Ausscheiden aus der Vers.pflicht kommt


    Bsp.

    Ausscheiden aus der Pflichtmitgliedschaft ist der 11.07.; 24:00 Uhr

     Beginn der Frist ist der 11.07.; 24:00 Uhr


    2.2.1.2 Fristende

    ► die 12-Monats-Frist endet nach §188 (2) 2.Halbsatz BGB


    „Eine Frist, die nach Monaten bestimmt ist, endigt im Falle des §187 Abs. 2 BGB mit dem Ablauf des Tages des letzten Monats, welcher dem Tag vorhergeht, der durch seine Zahl dem Anfangstag der Frist entspricht.“


    ►da es sicht um eine rückwärts verlaufende Frist handelt, muss diese Vorschrift inhaltlich auf die Frist „übertragen“ werden

    „Die 12-Monats-Frist endet mit dem Beginn des Tages des letzten Monats, welcher dem Tage folgt, der durch seine Zahl dem Anfangstag der Frist entspricht.“


    Bsp.

    Ausscheiden aus der MG Beginn der Frist Ende der Frist

    12.07.2014; 24:00 Uhr

    12.07.2014; 24:00 Uhr

    13.07.2014; 0:00 Uhr

    30.06.2014; 24:00 Uhr

    30.06.2014; 24:00 Uhr

    01.07.2014; 0:00 Uhr

    04.01.2014; 24:00 Uhr

    04.01.2014; 24:00 Uhr

    05.01.2014; 0:00 Uhr

    28.02.2013; 24:00 Uhr

    28.02.2013; 24:00 Uhr

    01.03.2013; 0:00 Uhr

    Vereinfachung: Folgetag des Ausscheidens entspricht der Tageszahl des Fristendes


    2.2.1.3.Fristenberechnung bei „Fortbestehen der Mitgliedschaft“ nach §192 SGB V


    ►Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Arbeitnehmer bleibt bei der nach §192 SGB V erfüllten Voraussetzungen erhalten


    ► ein freiwilliger Beitritt ist aufgrund dessen erst nach dem Ende der fortbestehenden Mitgliedschaft nach §192 SGB V möglich

    → nach allgemeiner Rechtsauffassung, sind diese Personen so gestellt, als sei die Versicherungspflicht bis Ende der Mitgliedschaft nach §192 SGBV gegeben


    Bei der Festlegung des Beginns des 12-Monats-Zeitraums ist deshalb ebenfalls auf das Ende der Mitgliedschaft nach §192 SGB V abzustellen


    2.2.1.4 Zusammenhängende Vorversicherungszeit

    ► die Vorversicherungszeit muss zusammenhängend verlaufen



  • Bsp.

    Besch. A vom 01.09.2013 - 08.02.14; Besch. B vom 11.02.14 – 31.08.14; Ausscheiden aus der Vers.pflicht am 31.08.2014

     Fristbeginn: 31.08.2014; Fristende: 01.09.2013

     die Unterbrechung vom 09.02. bis 10.02.14 ist unschädlich, da es sich hierbei um ein arbeitsfreies Wochenende handelt; die VVZ ist somit als erfüllt anzusehen


    Besonderheit – Arbeitslosengeldbezieher nach dem SGB III


    ► Personen, die ein auf 12 Monate befristetes Arbeitslosengeld beziehen, haben gemäß §339 SGB III eine Leistungsanspruch auf Arbeitslosengeld für 360 Tage


    ► gemäß §5 Abs.1 Nr.2 SGB V sind sie für die Zeit des Leistungsbezuges Pflichtmitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung


    Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden und vor dem Arbeitslosengeldbezug nicht gesetzlich krankenversichert waren, war bisher die Möglichkeit des freiwilligen Beitritts verwehrt, da sie die Vorversicherungszeit von 360 Tagen (12 Monaten) nicht erfüllen


    aber:

    Beitrittsrecht wurde für diese Personengruppe entschärft, sodass für sie als Vorversicherungszeit von 12 Monaten die 360 Tage eines Bezugs der Leistung gelten, die nach §339 SGB III berechnet wurden

    §9 Abs.1 S.2 SGB V


    Bsp.

    Frau Stiller erhält ALG ab dem 01.10.2013 für 360 Kalendertage von der Agentur für Arbeit; am 25.09.2014 endet der Bezug der Leistung und damit auch die Pflichtversicherung nach §5 Abs.1 Nr.2 SGB; vor dem 01.10.13 war sie als JAE- Übergrenzerin privat krankenversichert


     die 12-monatige zusammenhängende Vorversicherungszeit verläuft vom 25.09.14 bis 26.09.13, sodass Frau Stiller lediglich vom 01.10.2013 bis 25.09.2014 gesetzlich krankenversichert war.

     da sie jedoch für 360 Kalendertage Leistungen nach dem SGB III bezogen hat, gilt die VVZ von 12 Monaten als erfüllt

    2.2.2 24-Monats-Zeitraum


    ► Beitrittberechtiger erfüllt auch dann die erforderliche VVZ, wenn er in den letzten fünf Jahren vor Ausscheiden aus der Versicherungspflicht mindestens 24 Monate versichert gewesen ist

    §9 Ab.1 S.1 Nr.1 SGB V


    ► hierbei handelt es sich ebenfalls um eine rückwärts verlaufende, starre Rahmenfrist


    2.2.2.1 Fristbeginn

    ►für den Beginn der 24-Monats-Frist fehlt ein Ereignis, das in den Lauf eines Tages fällt, sodass der Beginn der Frist durch den §187 (2) S.1 BBG bestimmt wird


    „Ist der Beginn eines Tages der für den Anfang der Frist maßgebende Zeitpunkt, so wird dieser Tag bei der Berechnung der Frist mit eingerechnet.“

     somit ist von dem Tag auszugehen, am dem es zum Ausscheiden aus der Vers.pflicht kommt


    Bsp.

    Ausscheiden aus der Pflichtmitgliedschaft ist der 13.09.; 24:00 Uhr

     Beginn der Frist ist der 13.09.; 24:00 Uhr


    2.2.2.2 Fristende

    ► die 14-Monats-Frist endet nach §188 (2) 2.Halbsatz BGB


    „Eine Frist, die nach Monaten bestimmt ist, endigt im Falle des §187 Abs. 2 BGB mit dem Ablauf des Tages des letzten Monats, welcher dem Tag vorhergeht, der durch seine Zahl dem Anfangstag der Frist entspricht.“


    ►da es sicht um eine rückwärts verlaufende Frist handelt, muss diese Vorschrift inhaltlich auf die Frist „übertragen“ werden


    „Die 12-Monats-Frist endet mit dem Beginn des Tages des letzten Monats, welcher dem Tage folgt, der durch seine Zahl dem Anfangstag der Frist entspricht.“



    ► besteht eine Mitgliedschaft nach §192 SGB V fort, erfolgt dieselbe Berechnung wie bei der 12-Monats-Frist

     auch hier ist bei der Festlegung der Fünf-Jahres-Rahmenfrist auf das Ende der Mitgliedschaft nach §192 SGB V abzustellen


    2.2.2.3 Vorversicherungszeit innerhalb der Fünf-Jahres-Rahmenfrist

    ► dieser Zeitraum muss nicht zusammenhängend 24 Monate bzw. 720 Kalendertage verlaufen


    ► die Berechnung solcher Zeiträume richtet sich nach dem §191 BGB – auch dann, wenn die VVZ von 24 Monaten zusammenhängend verläuft


    §26 Abs.1 SGB X i.V.m. §191 BGB

    ist ein Zeitraum nach Monaten oder Jahren i.d.S. bestimmt, dass er nicht zusammenhängend zu verlaufen braucht, so wird der Monat zu 30, das Jahr zu 365 Tag gerechnet


    ► ein voller Monat wird mit 30 Tagen, ein angebrochener Monat mit den tatsächlichen Kalendertagen berechnet; mehrere zusammenhängende Zeiten könne als ein Zeitraum angerechnet werden


    Bsp.

    nachgewiesene VVZ

    01.06.11 - 31.12.11 = 7 Kalendermonate

    01.04.12 - 31.08.14 = 17 Kalendermonate

    --------

    24 Kalendermonate


     VVZ ist erfüllt


    nachgewiesene VVZ

    18.01.10 – 30.04.10 = 104 Kalendertage

    01.07.10 – 17.12.10 = 167 Kalendertage

    13.02.11 – 10.05.11 = 86 Kalendertage

    03.06.12 – 29.05.13 = 357 Kalendertage

    -------

    714 Kalendertage


     VVZ ist nicht erfüllt


    nachgewiesene VVZ

    01.03.10 – 23.02.11 = 353 Kalendertage

    26.02.12 – 19.02.13 = 353 Kalendertage

    -----

    706 Kalendertage


     VVZ nicht erfüllt


    2.2.3 Anrechenbare Versicherungszeiten

    ► anzurechnen sind alle Versicherungszeiten bei einer KK der in §4 Abs.2 SGB V genannten Arten; dabei ist es unerheblich, ob es um eine Pflicht- oder freiwillige Mitgliedschaft handelt


    anrechenbare Zeiten nicht anrechenbare Zeiten


    • Zeiten der Pflichtmitgliedschaft

    §5 Abs.1 SGB V

    • Zeiten der Familienversicherung

    §10 SGB V



    • Zeiten der freiwilligen Versicherung

    §9 Abs. 1 SGB V



    • Zeiten nach §192 SGBV



    • Zeiten nach §193 SGB V



    • Zeiten nach §7 Abs.3 S.1 SGB IV



    • Zeiten nach § 189 SGB V

    (außer wenn diese Fam. verdrängt)


    • Zeiten, in denen zu Unrecht Leistungen nach dem SGB II bezogen wurden


    • Zeiten des nachgehenden Leistungsanspruchs

    §19 SGB V


    • Zeiten bei einer privaten KK



    • Zeiten ohne Versicherungsschutz



    • Zeiten außerhalb der Rahmenfrist

    Besonderheit – Zeiten nach §189 SGB V

    ► Besprechungsergebnis: verdrängt die Mitgliedschaft als Rentenantragssteller eine Familienversicherung, so ist diese Zeit als anrechenbare zu sehen und zu berücksichtigen

    ► Besprechungsergebnis: ist die letzte Zeit im Versicherungsverlauf eine Zeit nach §189 SGB V, so beginnt die Rahmenfrist unmittelbar vor der Zeit nach §189 SGB V


    Bsp.

    PKV: 01.01.08 – 31.07.13

    Vers.pflichtige Besch.: 01.08.13 – 31.07.14


    Rentenantrag und Mitglied §189 SGB V: 01.08.14 – 15.12.14


    12-Monats-Frist: eigt. 15.12.14 – 16.12.13 aber31.07.14 – 01.08.13

     VVZ erfüllt


    2.2.4 Beitrittanzeige


    2.2.4.1 Antrag /Antragsfrist

    • einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung

      • sind die Voraussetzungen für den Beitritt erfüllt, so kann die KK den Beitritt nicht ablehnen

    • rechtswirksamer Antrag nur bei voller Geschäftsfähigkeit


    • Beitritt muss innerhalb von 3 Monaten nach Ende der Mitgliedschaft erklärt werden; diese Anzeigefrist gilt für alle, außer für JAE-Ãœbergrenzer


    Fristenberechnung I – Frist ohne Ereignistag


    „Ist der Beginn eines Tages der maßgebende Zeitpunkt für den Beginn der Frist, beginnen solche Fristen um 0:00 Uhr; dies bedeutet, dass dieser Tag in die Frist einbezogen wird.

    Die Frist endet mit Ablauf des letzten Tages des folgenden dritten Monats, welche dem Anfangstag der Frist vorhergeht.“



     hier wird beim Fristbeginn auf das Ende der Mitgliedschaft abgestellt, die um 24 Uhr endet und somit nicht in den Lauf eines Tages fällt


    Bsp.

    Herr Weber, am 28.02.14 scheidet er aus der Vers.pflicht aus; Mitgliedschaft endet am 28.02.14

     Anzeigefrist beginnt am 01.03. und endet am 31.05.14


    Besonderheit

    â–º besteht eine Mitgliedschaft z.B. aufgrund von Krankengeldanspruch ach dem Ausscheiden aus der Vers.pflicht fort, so beginnt die Anzeigefrist mit dem Folgetag des Endes der fortbestehenden Mitgliedschaft


    ► fehlt der maßgebende letzte Tag der Frist in dem jeweiligen Monat, so endet die Frist mit dem Ablauf des letzten Tages des Monats

    §188 Abs.3 BGB


    ► fällt der letzte Tag der Anzeigefrist auf einen Samstag, Sonntag oder einen Feiertag, verlängert sich die Frist bis zum Ablauf des nächstfolgenden Werktags

    §26 Abs.3 S.1 SGB X, §193 BGB


    Fristenberechnung II – Frist mit Ereignistag


    „Ist der Beginn einer Frist nach einem Ereignis oder nach einem in den Lauf eines Tages fallenden Zeitpunkt, so beginnt die Frist mit dem Tag, der auf das Ereignis oder den Zeitpunkt folgt; der Ereignistag wird nicht in den Lauf der Frist mit eingerechnet.


    ► diese Frist ist immer maßgebend, bei einem Ausschluss aus der Familienversicherung z.B. nach der Geburt eines Kindes; die Geburt ist ein Ereignis, welches in den Lauf des Tages fällt

    §9 Abs.2 Nr.2 SGB V


    2.2.4.2 Besonderheit - JAE-Übergrenzer §6 Abs.4, §190 Abs.3 SGB V


    Arbeitnehmer, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, weil ihr regelmäßiges Jahresarbeitentgelt die JAE-Grenze überschreiten, beenden die Mitgliedschaft nur, wenn sie .


    • .nicht nach §9 Abs.1 S.1 Nr.1 SGB V zum freiwilligen Beitritt berechtigt sind

    oder

    • .ihren Austritt aus der Krankenkasse erklären


    ► die KK informiert den Arbeitnehmer über das Ausscheiden aus der Versicherungspflicht und informiert ihn über seine Austrittsmöglichkeiten


    ► Arbeitnehmer kann innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis durch die KK seinen Austritt erklären; tut er dies nicht, dann wird die Pflichtmitgliedschaft zu Beginn des Jahres automatisch in eine freiwillige Mitgliedschaft umgewandelt

     kein schriftlicher Antraf auf frw. Versicherung erforderlich §190 Abs.3 SGB V


    §26 Abs.1 SGB X i.V.m. §187 Abs.1 und §188 Abs.2 1.Halbsatz BGB


    Austritt = Ausscheiden aus der GKV, um in PKV zu wechseln

    Ausübung des Krankenkassenwahlrechts = Wechsel zu einer anderen GKV


    Bsp.

    Herr Stoffel wird durch KK am 10.01. mitgeteilt, dass er wegen Ãœberschreitens der JAE-Grenze ab 01.01. nicht mehr versicherungspflichtig ist

     Frist für Austrittserklärung verläuft vom 11.01. – 24.01.


    2.2.4.3 Beitritt Geschäftsunfähiger oder Minderjähriger


    ► die Willenserklärung von Geschäftsunfähigen ist nicht,; für sie kann nur der gesetzliche Vertreter handeln, sodass ein Beitritt zur freiwilligen Mitgliedschaft nur von dessen gesetzlichen Vertreter erklärt werden kann

    → Geschäftsunfähig ist, wer nicht das 7.Lebensjahr vollendet hat oder wer sich im ausschließlichen Zustand krankhafter Störungen der Geistestätigkeit befindet


    ► beschränkt Geschäftsfähige bedürfen grundsätzlich der Einwilligung des gesetzlichen Vertreters; nur wenn das Rechtgeschäft dem Minderjährigen einen rechtlichen Vorteil bringt (jedoch eine Ausnahme!), kann er das Rechtsgeschäft ohne Einwilligung eines gesetzlichen Vertreters wirksam vornehmen


    Freiwilliger Beitritt - Geschäftsunfähiger oder Minderjähriger

    • da der Minderjährige durch freiwilligen Beitritt auch zur Beitragszahlung verpflichtet ist, erlangt er nicht lediglich einen rechtlichen Vorteil

     die Beitrittsanzeige eines Minderjährigen bedarf deshalb der Einwilligung des gesetzlichen Vertreters


    2.2.4. Formen der Beitrittsanzeige


    ► innerhalb der Anzeigefrist ist eine schriftliche Erklärung des Vers. gegenüber der KK notwenig

    §188 Abs.2 SGB V


    ►Beitritterklärung muss von Vers. eigenhändig durch Namensunterschrift oder mittels notariell beurkundetem Handzeichen unterzeichnet sein


    Auch Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden und Hilfe zum Lebensunterhalt nach den Vorschriften des SGB XII erhalten, müssen ihren Beitritt selbst und schriftlich anzeigen.

    Ein Sozialhilfeträger ist es nicht gestatte diese Aufgabe zu übernehmen – auch nicht, wenn der Sozialhilfeempfänger geschäftsunfähig ist (BSG-Urteil vom 19.12.1991)


    Sind die Voraussetzungen des §9 Abs.1 S.1 Nr.1 SGB V erfüllt, kommt die freiwillige Versicherung durch .

  • einer geschäftsfähigen Person

  • innerhalb der Anzeigefrist . zustande


    2.2.4.5 Zuständige Krankenkassen


    ► Beitritt ist der Krankenkassen anzuzeigen, dem der Beitrittberechtigte beitreten möchte; bei welcher KK er seinen Beitritt anzeigen kann, hängt von seinem Wahlrecht ab

    §9 Abs.2, §§173 und 175 SGB V


    ► geht die Beitrittsanzeige bei einem unzuständigen Sozialträger ein, bietet es sich an den §16 SGB I analog anzuwenden

    BSG-Urteil vom 14.04.1983


    Bsp.

    Beitrittsanzeige geht am 04.07. beim unzuständigen Sozialversicherungsträger ein

    unverzügliche Weiterleitung an zuständige KK; Eingang dort am 09.07.

    Anzeigefrist endet am 08.07.

     Antrag wurde rechtzeitig gestellt, da er fristgerecht bei einem unzuständigen Leistungsträger eingegangen ist; verspätete Kenntnis der zuständigen Krankenversicherung ist unbedeutend


    3. Familienangehörige

    der Grund für das Ende der Familienversicherung ist ohne Bedeutung


    â–º Ausschluss aus der Familienversicherung tritt ein, wenn .


    • .bei Geburt des Kindes bereits feststeht, dass eine Familienversicherung aufgrund des §10 Abs.3 SGB V aufgeschlossen ist



  • .und die Kinder haben das Recht, der KK freiwillige beizutreten


    3.1. Vorversicherungszeit

    diese Personen können der freiwilligen Versicherung auch nur dann beitreten, wenn eine bestimmte VVZ erfüllt ist


    ► Angehörige von Mitgliedern können, deren Familienversicherung endet bzw. ausgeschlossen ist, können als freiwilliges Mitglied nur dann beitreten, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindesten 25 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden


    ►Ausnahme: familienversicherte Kinder, deren Elternteil vor Erfüllung der VVZ durch das Kind aus der gesetzlichen KK ausscheiden; in diesen Fällen ist die geforderte VVZ erfüllt, wenn der Elternteil, aus dessen Mitgliedschaft die Fami abgeleitet wurde, sie erfüllt

    GR 99j Tit. A. IV. Pkt. 1 Abs.3


    Bsp.

    Herr Hoffmann, versicherungspflichtige Besch., Frau Hoffmann PKV; Sohn Marc am 10.07. geboren und über Herrn Hoffmann vers.; Herr Hoffmann stirbt am 30.11.

     Marc kann freiwillig beitreten; er selbst erfüllt nicht die VVZ aber sein Vater


    ► sind die Voraussetzungen der Familienversicherung mehrfach erfüllt, besteht ein Beitrittsrecht auch dann, wenn der andere Elternteil die VVZ erfüllt


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