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Seminararbeit
Pflegewissenschaften

Bildungszentrum Ruhr

1.0 2012

Wolfgang Iv. ©
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Bildungszentrum Ruhr

Institut für Bildung und Management im Gesundheitswesen


Fachweiterbildung für den Operationsdienst 2012/2013


Intraoperative kardiopulmonale Reanimation am Beispiel einer Knochenzement indizierte Fettembolie.


Inhaltsverzeichnis


1. Einleitung 3

1.1 Definition 3

1.1 Motivation 4


2. Hauptteil 4

2.1 Fettembolie – Durch Fetttropfen verursachter Gefäßverschluss 4

2.2 Knochenzement (Palacos) 5

2.3 Kardiopulmonale Reanimation 6 2.4 Soll – Ist Vergleich 8 2.5 Kritische Analyse 8

2.6 Lösungsvorschläge 9


3. Schlussteil 9

3.1 Zusammenfassung 9

3.2 Theoretische Bewertung 10

3.3 Praktische Bewertung 10

3.4 Eigene Stellungnahme 10

3.5 Schlussbetrachtung 11


1. Einleitung

Da die grundlegende Verantwortung aller Pflegekräfte, dem Wohl des anvertrauten Patienten gilt, ist in jeder Notfallsituation unabdingbar das verschiedene Fachbereiche interdisziplinär zusammenarbeiten. Die intraoperative Reanimation eines Patienten in den operativen sowie anderen Bereichen stellt ein hohes Maß an Kooperation zwischen allen Fachdisziplinen, die an diesem Prozess beteiligt sind dar.

Der Erfolg einer Reanimation hängt zu einen großen teil an die Zusammenarbeit und Organisation des zu Reanimierenden Team ab.


    1. Definition

1.1.1 Kardiopulmonale Reanimation

Die kardiopulmonale Reanimation (CPR) als Therapie des Kreislaufstillstandes besteht aus Basismaßnahmen (basic life support, BLS) und erweiterten Reanimationsmaßnahmen (advanced cardiac life, ACLS). Zu den sog. Basismaßnahmen gehören Beatmung und Thoraxkompressionen. Die erweiterten Reanimationsmaßnahmen umfassen u.a. die Defibrillation, die Intubation sowie die Applikation von Vasopressoren und Antiarrhythmika. ( Aken, 2007 S.556)


1.1.2 Knochenzement

Knochenzement ist ein polymerer Werkstoff, der als Befestigungsmaterial für Endoprothesen oder als Knochenersatz verwendet wird.

1.1.3 Fettembolie

Eine Fettembolie ist eine Embolie durch in der Blutbahn auftretende Fetttröpfchen. Diese treten entweder als freigesetzte Gewebsfette und/oder als ausgefällte Plasmafette auf, zum Beispiel nach einem Knochenbruch mit Knochenmarksbeteiligung, während großer orthopädischer Eingriffe wie Implantation von Endoprothesen an großen Gelenken, Amputationen, Weichteilquetschung, Verbrennung, Starkstromverletzung oder Injektion ölhaltiger Präparate in die Blutbahn.


    1. Motivation

Eine Kardiopulmonale Komplikation ist während jeder Operation allgegenwärtig. Es ist hier natürlich zu differenzieren, welche Operation, welche Vorerkrankungen und wie der aktuelle Gesundheitszustand des Patienten ist. Risiko Faktoren jeder Operation sind in der Literatur gehäuft beschrieben, und bei jeder ist eine Kardiopulmonale Komplikation möglich. Meine Motivation besteht darin, in meinen Möglichen Handlungsspielraum solche eine Komplikation zu verhindern oder falls es zu so einer Situation kommt, alles in meine Macht stehende zu tun und den bestmöglichen Erfolg für den Patienten erbeizuführen.


2. Hauptteil

Der Haupteile dieser Arbeit beschäftigt sich mit Komplikationen, die zu einer Kardiopulmonalen Komplikation bis hin zum Herzstillstand führen können.

2.1 Fettembolie – Durch Fetttropfen verursachter Gefäßverschluss

Die Fettembolie stellt auch heute noch eine potentielle tödliche kardiopulmonale Komplikation während der Implantation von künstlichen Hüftgelenken, Marknagelungen und Vertebroplastik dar. Die Fettembolie tritt intraoperativ während Manipulationen in der Knochenmarkhöhle bei orthopädischen Eingriffen auf. Man sollte jedoch die Fettembolie von dem Fettemboliesyndrom unterscheiden, welches 24 bis 48 Stunden nach orthopädischen Eingriffen oder als Begleiterscheinung von verschiedenen Krankheiten ist.

Klinisch präsentiert sich die Fettembolie ähnlich wie die Lungenembolie, mit vorübergehendem Blutdruckabfall, Hypoxämie, Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand. Die Ursache für diese gefährlichen kardiovaskulären Komplikationen ist wahrscheinlich eine Mikroembolisation von Knochenmarkbestandteilen, welche durch Manipulation in der Knochenmarkhöhle ausgelöst wird.

Es wir vermutet das der partiell erhöhte Druck in der Knochenmarkhöhle während einer Manipulation, Knochenmarkzellen und Fettzellen in die Blutbahn presst und diese eine Mikroembolisierung der Kapillargefäße der Lunge verursachen, was wiederrum eine Erhöhung des Lungenkreislaufdruckes zu folge hat.


Prophylaxen der Fettembolie

Anästhetische Maßnahmen

  • Gute Sauerstoffsättigung des Blutes während der ganzen Operation

  • Erhaltung der Normovolämie

  • Negativ inotrope Herzmedikamente vor der Operation absetzen

  • Kardiale Beurteilung des Patienten vor der Operation und falls nötig Beginn einer entsprechenden Medikation


Chirurgische Maßnahmen

  • Auswaschen der Markhöhle mit isotonischer Lösung vor dem Einbringen des Zementes oder des Endo- Gelenkes.

  • Bohren eines Drainagenloches in den Markraum des Knochens, in den die Prothese eingesetzt wird. (Nachteil: Verschluss des Loches durch Knochenmarkbestandteilen oder Knochenzement. Risiko einer Stressfraktur im Bereich des Bohrloches)

  • Anwenden einer Blutsperre während der Implantation einer Knieprothese

  • Verwendung von nicht- zementierten Endoprothesen.


    1. Knochenzement (Palacos)


Erstmals wurde PMMA- Zement (Polymethylmethacrylat als Bindemittel) 1936 im Dentalbereich angewendet, bis er in den 60er Jahren zur Herstellung von Knochenzement für Endoprothesen eingesetzt wurde. Ende der 60er, Anfang der 70er Jahre wurde dem Zement Antibiotika beigemischt, der nach zahlreichen klinischen Studien zum ersten antibiotikahaltigen Knochenzement weiterentwickelt wurde.


Eigenschaften und Zweckbestimmung

Knochenzement ist ein schnell aushärtender, röntgenpositiver Kunststoff für die Knochenchirurgie. Er dient der stabilen Verankerung aller geeigneten Gelenkendoprothesen, wahlweise mit oder ohne zusätzlicher Antibiotika. Die enthaltenen Antibiotika bieten einen Infektionsschutz gegen eine Keimbesiedlung des Implantates und des angrenzenden Gewebes. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um Gentamicin, wobei auch zusätzlich Glindamycin enthalten sein kann.

Damit der Zement intraoperativ leicht vom benachbarten Knochen bzw. Gewebe zu unterscheiden ist, enthalten viele Zementsorten Chlorophyll. Dadurch erhält der Zement seine charakteristische Grünfärbung.

Der Palacos® Knochenzement ist ein Zweikomponentensystem, bestehend aus der Polymerpulverkomponente und einer flüssigen Monomerkomponente. Durch das Vermischen dieser beiden Komponenten, entsteht zunächst ein plastischer Teig, der als Verankerungsmedium in den Knochen eingebracht wird. Der im Knochen ausgehärtete Zement ermöglicht eine stabile Verankerung der Endoprothesen.

Dabei werden die entstehenden Belastungskräfte durch Bewegungsabläufe, großflächig über den Zementmantel auf den Knochen übertragen. Während der Polymerisationsphase (Aushärtungsphase) erhitzt sich der Zement bis auf 70° C.


Die Reanimation ist eine Maßnahmen, die einen Atem und Kreislaufstillstand beenden sollen. Dabei werden mehrere Arten des Kreislaufstillstandes und Maßnahmen unterschieden. So gibt es die Basismaßnahmen, die jeder im Kurs „lebensrettende Sofortmaßnahmen“ für den Führerschein erlernt hat bis hin zur professionellen Reanimation im Krankenhaus vom Notarzt/ Anästhesist geleiteten Reanimationsteam.

Bei dieser  Methode werden dann auch, entsprechend der Art des Herzstillstandes, Hilfsmittel wie Medikamente oder ein Defibrillator eingesetzt.


Basismaßnahmen

Besser bekannt unter den lebensrettende Sofortmaßnahmen die im Erste Hilfe Kurs gelehrt werden.

  • Der Patient wird bewusstlos aufgefunden, es erfolgt eine laute Ansprache und leichtes rütteln an der Schulter

Das Ohr über dem Mund des Patienten und der blick dabei zum Brustkorb

  • Sind keine Atembewegungen festzustellen, sollte sofort der Rettungsdienst informiert werden und anschließend sofort mit der Herzdruckmassage

ES GILT DIE REGEL 30 MAL DRÃœCKEN 2 MAL BEATMEN


Erweiterte Basismaßnahmen

Sollte wie an vielen öffentlichen Einrichtungen eine automatischer externer Defibrillator sein, spricht man hier von erweiterten Maßnahmen. Die Anleitung ist auf Bilder gedruckt und das Gerät selber leitet den Helfer durch eine Audio Tonspur zusätzlich an. Sollte es mehrere Helfer geben ist der „leitende“ Helfer automatisch derjenige der den Defibrillator bedient und anbringt.

Es wird hier immer durch geschultes Reanimationsteam sowie einen oder mehrere Notärzte/ Anästhesisten und mit maximal ausgestattetem Equipment wiederbelebt. Es ist zu erwähnen, dass immer nur ein Notarzt/ Anästhesist die Leitung übernimmt und das restliche Team Situation abhängig die Entscheidungen des Leitenden Arztes befolgt und ausführt.

Auch hier sollte man sich nach der „30 zu 2 Regle “ richten, jedoch wird in der Praxis oftmals durchgehend Herzkomprimiert und zwischendrin beatmet.


2.4 Soll – Ist Vergleich

Soll

Ist

Die CPR Fortbildung wird, besonders in dem OP nicht groß praktiziert. Es ist aufgefallen, dass die OP- Pflegekräfte besonders viele Defizite in diesem Bereich haben.


Jeder Mitarbeiter in der Pflege ist verpflichtet an einer Kardiopulmonale Reanimation Fortbildung (CPR) teilzunehmen, und sollte sein Wissen jährlich mit einer Weiteren CPR Fortbildung auffrischen.


Es wurde beobachtet, dass OP-Mitarbeiter bewusst eine CPR meiden und die Maßnahmen den Anästhesisten und Anästhesie Pflegekräften überlassen


Jeder Mitarbeiter ist verpflichtet alles in seine Kompetenz stehende zu tun um eine erfolgreich verlaufenden CPR herbeizuführen

    1. Kritische Analyse


Für jeden Mitarbeiter in der Pflege ist eine Kardiopulmonale Reanimation Fortbildung verpflichtend. Auf den peripheren Stationen wird mithilfe eines Fortbildungsbuches welches unterteilt ist in Pflicht Fortbildungen und Freiwillige Fortbildungen wo jede Fortbildung dokumentiert und die Verpflichtenden kontrolliert werden ob daran teilgenommen wurde. Im OP jedoch ist es ein wenig anders, auch hier besteht ein Fortbildungsbuch jedoch gibt es hier keine bindenden Pflicht Veranstaltungen.

Jedoch wäre das nur eine unzufrieden stellende Lösung, da die Kardiopulmonale Reanimation auf der Station vom Handlungsablauf sehr unterschiedlich verläuft als die im OP. Es wird leider keine spezifisch auf den OP basierte Fortbildung in der Kardiopulmonalen Reanimation angeboten.

Die Zweite Problematik die im „Soll/ Ist“ Vergleich aufgeführt ist, währe eine Ableitung zu ersten. Geht man nicht davon aus, dass die Motivation der OP- Pflegemitarbeiter in solch einen Fall, Hilfestellung zu leisten zu gering wäre, lassen sich nur zwei Schlussfolgerung ziehen. Die OP- Pflegemitarbeiter die sich dieser Hilfestellung unterziehen sehen sich wahrscheinlich unbewusst durch das fehlende Wissen überfordert und überlassen die CPR Maßnahmen den Anästhesisten und Anästhesie Pflege.


    1. Lösungsvorschläge


Der Lösungsvorschlag zu dieser Problematik wäre eine gezielte auf den Handlungsablauf im OP basierende „Kardiopulmonale Reanimation“ Fortbildung zu erstellen und alle Mitarbeiter verpflichtend daran teilnehmen zu lassen. Es wäre möglich interdisziplinär mit Anästhesisten oder Anästhesie Pflegekraft die Fortbildung so zu gestallten, dass jeder, käme es zu einer Reanimation seinen Handlungsabläufe kennt.

Desweitern wäre eine Graphische schnellüberblickende und leicht verständliche Verfahrensanweisung fördernd, um die Handlungsabläufe während einer CPR transparenter zu gestalten.


3. Schlussteil

3.1 Zusammenfassung


Zusammenfassend ist zu sagen, dass während der Endo prothetischen oder der Osteosynthetischen Versorgung der Patienten zum Beispiel durch Hüftprothesen oder Marknagelungen ein besonders hoher Aufmerksamkeitsbedarf aller beteiligten Berufsgruppen besteht. Nicht nur die interdisziplinäre Kommunikation ist hier für einen Komplikationslosen Verlauf unabdingbar, sondern fern ab sollte man die in der Literatur angegebenen Prophylaxen zur Vermeidung von Fettembolien nach Möglichkeit alle in Betracht ziehen und durchführen.


    1. Theoretische Bewertung


Eine Verfahrensanweisung und Schulung der Mitarbeiter zu Kardiopulmonale Reanimation eines Patienten in den operativen Bereich würde für alle Mitarbeiter einen verbindlichen transparenten Tätigkeitsablauf festlegen. Fehlerquellen könnten minimiert werden und nicht zuletzt die Erfolg orientierte Steigerung positiv verlaufender Reanimationen wären Maßgeblich für die Patientensicherheit.


    1. Praktische Bewertung

Die Kardiopulmonale Schulung aller Pflegemitarbeiter im OP, könne man während einem dafür Vorgesehenem Fortbildung Termin durchführen. Es wäre jedoch von Nöten im Vorfeld eine Arbeitsgruppe zu bilden, bestehend aus Anästhesisten, Anästhesie- Pflege und OP- Pflege ggf. Chirurgen. Diese sollte expliziert eine Fortbildung erstellen, die aus dem theoretischem Wissen einer Kardiopulmonalen Reanimation, den Handlungsablauf einer Intraoperativen Reanimation, und die Funktionsaufgabe und Handlung Schemas jeder einzelnen Berufsgruppe die möglicherweise während der intraoperativen Reanimation beteiligt sein könnt.



Das Thema Intraoperative Reanimation ist in der Literatur sehr wenig beschrieben. Die meisten von mir recherchierten Artikel umfassten die Reanimation im allgemeinen. Natürlich könne man eine erweiterte Reanimationsmaßnahme auch auf dem OP beziehen, jedoch sind lediglich die Anästhesisten und Anästhesie Pflege als Akteure solch einer Reanimation benannt. Natürlich sind genau diese beiden Berufsgruppen während solch einer Reanimation die Mehrheit im OP Saal und man könne vermuten das besonders, in diesem Bereich unterqualifizierte OP Pflegekraft kaum Hilfestellung leisten kann.

Meiner Meinung nach ist jede Helfende Kraft, sei er sonst so unterqualifiziert, in dieser Ausnahme Situation von enormer Lebens-notwenigkeit. Den in einer Notfallsituation welche nie gleich verlaufen mag, sind Helfer von Nöten. Von beginn an dieser Arbeit wusste ich, dass eine graphische klar verständliche Verfahrensanweisung die höchste Aufmerksamkeit aller Mitarbeiter finden würde.

Jede Reanimation sollte individuell auf die vorhandene Notfallsituation angepasst sein und muss auf den Patienten und seines Gesundheitszustandes und Akutzustandes abgestimmt verlaufen.


    1. Schlussbetrachtung


Schlussbetrachtend benötigt eine intraoperative Reanimation aber genauso wie jede andere Notfallsituation, eine gut funktionierendes interdisziplinär hervorragend zusammenarbeitendes OP- Team, welches in der Lage ist Wissensdefizite einzelner, durch die Bereitschaft in solch einer Notfallsituation zu helfen auszugleichen. Ein interdisziplinäres Team funktioniert nicht durch das gesamte Wissen einer Person.

Es partizipiert am Wissen und Handlungsbereitschaft des Gesamten Teams.


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