Der Gesundheitsfonds als kluges Instrument zur
Beitragsstabilisierung in der Gesundheitspolitik?
1.
Einleitung
„Durch den allgemeinen
Beitragssatz können Sie künftig die Zusatzleistungen der verschiedenen Kassen
leichter und besser vergleichen. Wie bei einem Autorennen: Nur wenn alle ein
gleichwertiges Auto fahren, weiß man, wer der beste Fahrer ist. Dazu kommt:
Durch den Gesundheitsfonds müssen die Kassen zwangsläufig ihren Service
verbessern. Denn im Wettbewerb zwischen den Kassen entscheiden künftig Service
und Leistungen, nicht der Beitragssatz.“
Mit diesem etwas
verkürztem und wie Automobil- und Gesundheitsexperten sicher gleichsam sagen
würden, auch fragwürdigem Vergleich wirbt die Bundesregierung auf der Website
des Bundesministeriums für Gesundheit (kurz: BMG) für den seit dem 01. Januar
2009 geltenden Gesundheitsfonds.
Dennoch wird deutlich, was die
Absicht hinter dieser Reform ist: Mehr Wettbewerb zwischen den gesetzlichen
Krankenkassen erzeugen, um die Qualität, die Versorgung und die
Wirtschaftlichkeit zu verbessern. Oder um es anders zu sagen: Die Grundidee ist
eine gerechtere Verteilung des Geldes im Gesundheitswesen unter den
Krankenkassen - und zwar weg von den reichen Kassen, und hin zu den armen.
Doch Kritiker sprechen von einem
„bürokratischen Monster“ oder wie es der FDP-Sozialpolitiker Daniel Bahr
(sicher nicht ohne eine gewisse Polemik) formuliert: „Wir sind auf dem Weg in
ein zentralistisches Gesundheitswesen.“
Auch der SPD-Gesundheitsexperte, Prof. Dr. Karl Lauterbach, mithin selbst
Koalitionspolitiker, bringt sich gegen den von der Großen Koalition unter
Federführung von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt beschlossenen
Gesundheitsfonds in Stellung: „Der Gesundheitsfonds löst keines der vier
wichtigsten Probleme [Anmerk. des Verf.: des Gesundheitssektors], die zu Beginn
der Verhandlungen gelöst werden sollten.“
Diese doch sehr unterschiedlichen
Beurteilungen des nach Angela Merkel „wichtigsten Projekts der
Legislaturperiode“
sollen hinführen auf die Kernfrage dieser Hausarbeit:
Ist der Gesundheitsfonds eine
Innovation im Gesundheitssystem oder das von Kritikern apostrophierte
„Bürokratie-Monster“ ?
Dazu wird einführend die politische
Kontroverse zwischen Kopfpauschale und Bürgerversicherung, die in einem
Kompromiss der Großen Koalition letztlich zum Gesundheitsfonds führte,
beleuchtet. Sodann soll der Gesundheitsfonds in seinen Inhalten und Zielen
beleuchtet werden und die Kritik wesentlicher Akteure an ihm vorgestellt
werden.
In einem Resumee werde ich
schließlich selbst einige reflektierende Einschätzungen zum Gesundheitsfonds
formulieren.
2. Die Ausgangslage: Bürgerversicherung
oder Kopfpauschale ?
In der Debatte um eine grundlegende
Reform des deutschen Gesundheitswesens haben in den letzten Jahren zwei
wesentliche Ansätze die Diskussion in Gesellschaft, Politik und Wissenschaft
bestimmt. Diese Ansätze sollen in den folgenden Unterkapiteln in ihren
Grundzügen knapp dargelegt werden.
2.1 Bürgerversicherung
Kernbestandteil des
Bürgerversicherungsmodells ist die Ausweitung der Versicherungspflicht auf alle
Bürger. Parallel dazu soll die Beitragsbemessungsgrenze angehoben werden und
möglichst alle Einkunftsarten, also neben Einkünften aus Erwerbsarbeit auch
Zinseinkünfte, Mieterträge etc., berücksichtigt werden.
Das Konzept legt somit zu Grunde,
dass nicht nur abhängig Beschäftigte und deren Arbeitgeber, sondern auch Beamte
und Selbständige, sowie besser verdienende Arbeitnehmer Beiträge in die
Sozialversicherung einzahlen müssen und sich damit ebenso am solidarischen
Ausgleich beteiligen würden wie die Kassenpatienten bisher allein. Anders als
bei dem Konzept der Kopfpauschale werden die Beiträge weiterhin nach der Höhe
des Einkommens berechnet, so dass Besserverdienende stärker finanziell belastet
werden als Bürger mit geringen Einkommen.
Befürworter des Konzepts der
Bürgerversicherung, das sind – wenn auch in feinen Unterschieden zueinander -,
SPD, Grüne und Linkspartei, aber auch Gewerkschaften und viele Sozialverbände,
führen insbesondere eine Stärkung des Solidaritätsprinzips als Argument für
deren Einführung an: Durch die Erweiterung des Kreises der Beitragspflichtigen
und die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze könnten sich demnach weniger
Besserverdienende privat versichern, was zu einer breiteren Finanzierung der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) führen würde.
Nach einem Gutachten des Berliner
Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung, welches von den Grünen
beauftragt wurde, könnte das Konzept der Bürgerversicherung den Beitragssatz
der Gesetzlichen Krankenversicherung um 1,4 % senken.
Kritiker, vor allem von CDU/CSU, FDP
und Vertretern der Wirtschaftsverbände argumentieren hingegen, dass das
Festhalten an der paritätischen Beitragsfinanzierung weiter den Faktor Arbeit
stark belaste und so die Lohnnebenkosten hoch halte. Dies führe dann
langfristig wiederum zu sinkender Beschäftigung und damit verbunden sinkenden
Einnahmen der GKV. Außerdem führe eine Erweiterung der Beitragszahler
folgerichtig auch zu einem größeren Kreis an Leistungsberechtigten, was die
Nachhaltigkeit von Beitragssenkungen in Frage stelle. Diese Annahmen führen zu
der von Gegnern der Bürgerversicherung favorisierten Kopfpauschale.
2.2 Kopfpauschale
Die Kopfpauschale belastet jeden
Versicherten unabhängig von seinem Einkommen, seinem Gesundheitszustand, seinem
Alter und anderen Merkmalen mit einem in der Höhe identischen Beitrag. Vielfach
sind Modelle der Kopfpauschale mit einem jährlichen Selbstbehalt der
Versicherten verbunden.
Dieses Modell zur Finanzierung der GKV ist in Deutschland besonders durch die
Arbeit der Rürup-Kommission (2003)
in den Mittelpunkt der öffentlichen Diskussion geraten. Ziel der Kopfpauschale
ist es, die Finanzierung der Krankenversicherung vom Faktor Arbeit abzukoppeln,
um so die Wettbewerbssituation von Unternehmen zu verbessern und den Abbau von
Arbeitsplätzen zu verhindern, so die Argumentation der Befürworter dieses
Modells.
Extreme Belastungen von Beziehern niedriger Einkommen
sollen demnach durch staatliche Unterstützungszahlungen entlastet werden
3. Der
Kompromiss: Der Gesundheitsfonds – Inhalt und Ziele
Der Gesundheitsfonds ist wesentliches Element des am 2. Februar
2007 im Deutschen Bundestag beschlossenen Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs
in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG), dem der Bundesrat am 16.
Februar 2007 zustimmte.
Ziel des
Gesundheitsfonds ist es, wie in der Einleitung bereits angedeutet, eine
Neuverteilung der Gelder im Gesundheitssystem an die gesetzlichen
Krankenversicherungen zu erzielen. Der Fonds, der seine Einnahmen aus den
Beiträgen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern, sowie aus steuerlichen Zuschüssen
speist, zahlt den Krankenversicherungen aus diesem Pool eine bestimmte
Pauschale pro Versichertem.
(vgl. hierzu auch die Graphik der Hans-Böckler-Stiftung:
„Gesundheitsfinanzierung und Fonds“, 2008). Diese Pauschale wird ergänzt um Zu-
oder Abschläge, die sich nach Alter, Geschlecht und Krankheit des Versicherten
bemessen.
Dieser sog.
Risikostrukturausgleich (RSA) war zwar bereits vor der Gesundheitsreform
gültig, wurde jedoch durch einen sog. morbiditätsorientierten RSA ergänzt, was
heißt, dass
Krankenkassen,
bei denen vorwiegend alte und kranke Patienten versichert sind, aus dem
Gesundheitsfonds Mittel von Krankenkassen bekommen, die besonders viele junge
und gesunde Patienten versichert haben. Dahinter steckt seitens des
Gesetzgebers die Absicht, für Krankenkassen mit besonders günstiger
Versichertenstruktur keinen Wettbewerbsvorteil entstehen zu lassen.
Wenn eine Kasse
mit den ihr zugewiesenen Mitteln aus dem Fonds nicht auskommt, muss sie einen
Zusatzbeitrag von mindestens acht Euro im Monat erheben. Allerdings darf der
zusätzliche Beitrag ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens eines
Versicherten nicht übersteigen.
Versicherte haben im Falle der Erhebung von Zusatzbeiträgen jedoch die
Möglichkeit, die Kasse zu wechseln. Dies soll, so argumentiert die Bundesregierung,
den Wettbewerb zwischen den Kassen beleben; trotz des seit 1.1.2009 auf
einheitlich 15,5 Prozent fixierten Kassenbeitrags. Diese Konstruktion von
paritätisch finanzierter, einkommensabhängiger Beitragserhebung einerseits und
der Möglichkeit von Zusatzbeiträgen, die allein von den Versicherten zu tragen
sind, ist Kern des beschriebenen Kompromisses zwischen SPD und CDU/CSU, also
der Nichteinigung auf eines der in Kapitel 2.1 und 2.2 skizzierten Modelle.
4. Kritik am
Gesundheitsfonds
Die Kritiken von
Opposition, Wirtschaftsverbänden und Gewerkschaften, von Patientenvertretungen
und Krankenkassen an dem Gesundheitsfonds sind so vielfältig wie kontrovers,
dass es im Rahmen dieser Hausarbeit nicht möglich ist, alles umfassend zu
beleuchten. Daher sollen im Folgenden wesentliche Kritikpunkte vorgestellt
werden:
Die FDP im
Deutschen Bundestag hat grundsätzliche Kritik an dem Gesundheitsfonds, da nach
Ansicht der Liberalen das grundlegende Finanzierungsproblem im deutschen
Gesundheitswesen nicht gelöst wird und die Regierung am Prinzip der
Umlagefinanzierung festhält. Dadurch werde, so die FDP, eine Senkung der
Lohnnebenkosten nicht erreicht.
Den einheitlich
festgelegten Beitragssatz hält die FDP für wettbewerbsfeindlich.
Die Kritik der
Grünen hingegen macht sich daran fest, dass entgegen des Konzepts der
Bürgerversicherung die Finanzierungsgrundlage der Krankenversicherung nicht
verbreitert
wurde. Der
Gesundheitsfonds schafft nach Ansicht der Grünen einen zusätzlichen
bürokratischen Aufwand, ohne den Wettbewerb zwischen den Kassen zu stärken, was
die
Grünen vor allem
an dem Festhalten an den Kollektivverträgen zwischen Kassenärztlichen
Vereinigungen und Krankenkassen festmachen.
Auch die
Finanzierungsträger, also die Krankenkassen, stehen dem Fonds mehrheitlich
ablehnend gegenüber.
Nach Ansicht der
GKV werden durch die Kombination eines gesetzlich festgelegten einheitlichen
Beitragssatzes, sowie kassenindividueller Zusatzprämien neue Probleme
geschaffen, die die Finanzierung und Versorgung des Gesundheitssystems
gefährdeten. Die staatliche Festsetzung der Beitragssätze führe zu einer
„zunehmenden Verstaatlichung des Gesundheitswesens“, was das eigentliche Ziel
der Koalition, nämlich mehr Wettbewerb zwischen den Kassen, sowie höhere
Effizienz und bessere Qualität zu schaffen, konterkariere.
Der Bundesverband
der Verbraucherzentralen in Deutschland erachtet den Gesundheitsfonds als
„überflüssig“, weil er das bisherige Verfahren, die Beiträge von den
gesetzlichen Krankenkassen einziehen zu lassen durch die Zwischenschaltung des
Fonds unnötig bürokratisiere. Besonders kritikwürdig sei die Mehrbelastung der
Versicherten durch höhere Krankenversicherungsbeiträge und das zusätzliche
Finanzierungselement des Zusatzbeitrags, weil dies die Kaufkraft der Menschen
schwäche.
Überdies
kritisieren die Verbraucherzentralen, dass die privaten Krankenkassen nicht mit
in das Solidarsystem integriert wurden.
Die Vertreter der
Arbeitgeber fokussieren ihre Kritik auf das ihrer Meinung nach nicht gelöste
Problem steigender Kosten und Beitragssätze in der gesetzlichen
Krankenversicherung: Statt der von der Großen Koalition versprochenen
Beitragssenkungen steige der Beitrag für die
meisten
Versicherten mit Einführung des Gesundheitsfonds. Weiter prognostizieren die Arbeitgeber,
dass, geschuldet durch die demografische Entwicklung der nächsten Jahre, ein
weiterer Anstieg
der Beitragssätze zu erwarten sei, was sich negativ auf die Lohnnebenkosten der
Unternehmen und somit langfristig auch beschäftigungshemmend auswirke. Um dem
entgegenzusteuern präferieren die Vertreter der Arbeitgeber eine Abkoppelung
der Finanzierung vom Arbeitsverhältnis, was dem Modell der Kopfpauschale
entspricht, einen niedrigeren Leistungskatalog der nur einer Basissicherung
entspricht, sowie eine stärkere einseitige finanzielle Belastung der
Versicherten. Insofern begrüßen die Arbeitgeber, dass mit Einführung der
Zusatzprämie zumindest ein Einstieg in die beschäftigungsunabhängige
Finanzierung im Gesetz verankert worden ist.
„Wer eine solche,
unfertige Reform verabschiedet, spielt Roulette mit der Gesundheitsversorgung
der Bevölkerung und der dazu gehörigen Finanzierung.", sagt Annelie
Buntenbach, Mitglied des Vorstands beim Deutschen Gewerkschaftsbund (DGB).
Auch der DGB
kritisiert am Gesundheitsfonds die nicht erfolgte Verbesserung der Finanzierung
der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn auch nachvollziehbarer Weise mit
entgegengesetzten Argumenten zu den Arbeitgebern. Nach Meinung des DGB ist vor
allem der Nichteinbezug der privaten Krankenversicherungen in die solidarische
Finanzierung des Gesundheitssystems, sowie die Schwächung der paritätischen
Beitragsfinanzierung durch den von den Krankenkassen einziehbaren Zusatzbeitrag
kritikwürdig. Der DGB fürchtet darüber hinaus, dass es wegen des Fonds eine Art
Kassenwettbewerb um die „besten Risiken“,
d.h. um besonders
gesunde und gut verdienende Versicherte geben werde, und somit das Prinzip der
solidarischen Krankenversicherung weiter geschwächt werde.
Die vorangehend
dargestellte Kritik zusammenfassend, lässt sich festhalten, dass im Grunde kein
gesundheitspolitischer Akteur mit dem Kernbestandteil der Gesundheitsreform,
dem Fonds, zufrieden ist. Gemeinsamer Kritikpunkt aller Akteure ist das nicht
gelöste Problem der Finanzierung, wenngleich, wie soeben dargestellt, dazu
unterschiedliche Lösungsansätze präsentiert werden. Deutlich geworden ist auch,
dass eines der Kernprobleme der Konstruktion des Gesundheitsfonds die konträren
Vorstellungen von CDU/CSU und SPD
hinsichtlich
einer Reform des Gesundheitswesens sind, und somit ein Kompromiss geboren
wurde, den beide Koalitionspartner eigentlich nicht woll(t)en.
5. Der
Gesundheitsfonds - Ein Resumée
Zurückkommend auf
die Ausgangsfrage dieser Hausarbeit möchte ich abschließend aus meiner Sicht
einige kritische Anmerkungen zu der Frage, ob der Gesundheitsfonds denn nun
„bürokratisches Monster“ oder gesundheitspolitische Innovation ist, machen.
Zunächst einmal
halte ich das seitens der Regierung intendierte Ziel, mit Einrichtung des Fonds
die Wettbewerbsintensität zwischen den Krankenkassen zu stärken, für nicht
erreicht. Zwar wurde durch die Einführung des morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs insoweit ein Schritt in die richtige Richtung
gegangen, als Wettbewerbsvorteile von Krankenkassen, die allein durch
Unterschiede in der Risikostruktur und im Einkommen der Versicherten bedingt
waren, aufgelöst wurden, allerdings hätte es wegen dieser Erweiterung des
bereits bestehenden RSA die Einrichtung eines Gesundheitsfonds nicht gebraucht.
Wie erläutert
speist sich der Gesundheitsfonds aus den Beiträgen von Arbeitnehmern und
Arbeitgebern, sowie aus Steuermitteln. Dieser steuerliche Zuschuss, der bis
2016 auf 14 Milliarden Euro steigen soll, steigert aufgrund der progressiven
Finanzierung des Steuersystems in gewissem Maße die Verteilungsgerechtigkeit im
Gesundheitssystem zu Gunsten wenig verdienender Beitragszahler und kompensiert
somit in gewissem Maße die durch mögliche Zusatzbeiträge entstehenden
Belastungen Einkommensschwacher.
Allerdings birgt
eine immer stärkere Beanspruchung des Bundeshaushalts für die Finanzierung des
Gesundheitssystems einerseits das Risiko der Abhängigkeit von politischen
Prioritätsverschiebungen und andererseits eine Überbeanspruchung der
Leistungsfähigkeit und –willigkeit Bezieher hoher Einkommen, und somit
letztlich einen weiteren Schwund von Solidaritätsbereitschaft. Auch für die
steigende Finanzierung des Gesundheitssystems über Steuermittel gilt: Den
Gesundheitsfonds hätte es hierfür nicht gebraucht !
Die dem Gesundheitsfonds
zu Grunde liegende Konstruktion der Beitragserhebung, bestehend aus
einkommensabhängigem Versicherungsbeitrag und möglichem Zusatzbeitrag halte ich
für unsozial, weil sie im Falle steigender Gesundheitsbeiträge einseitig die
Versicherten belastet.
Diese
Belastungsungerechtigkeit kann auch die Überforderungsklausel, wonach höchstens
ein Prozent des Bruttoeinkommens eines Versicherten für die Erhebung eines
Zusatzbeitrags herangezogen werden können, nicht beseitigen.
Darüber hinaus
kann der Zusatzbeitrag dazu führen, dass Kassen, um Kosten einzusparen,
Leistungen einschränken und innovative Behandlungsmethoden nicht in den
Leistungskatalog aufnehmen, und so ein Kostensenkungswettbewerb entsteht, der
sich gegen die Reformziele nach besserer Qualität und Versorgung richtet und
für die Versicherten somit kontraproduktiv wäre.
Der
Gesundheitsfonds ist, das wurde mehrfach angesprochen, ein politischer
Kompromiss, der in seiner aktuellen Ausgestaltung nicht einmal von den beiden
die Große Koalition tragenden Koalitionsparteien in vollem Umfange getragen
wird. Die dargestellten gegensätzlichen Modelle von Bürgerversicherung und
Kopfpauschale wurden jeweils um ihre Kernelemente zusammengekürzt, in ihren
Rudimenten zusammengefügt und somit eine grundsätzliche Richtungsentscheidung
verhindert.
Die von der
Bundesregierung intendierten Reformziele sehe ich, wie zuvor anhand dreier
Beispiele dargelegt, mit der Einführung des Gesundheitsfonds nicht erreicht.
Insofern ist der
Fonds mitnichten die angepriesene Innovation im Gesundheitswesen, sondern
vielmehr eine Einigung auf dem kleinsten gemeinsamen Nenner. Den in der
Fragestellung aufgeworfenen Vorwurf der Überbürokratisierung kann ich freilich
ebenfalls nicht erkennen, da das für die Verwaltung des Fonds zuständige
Bundesversicherungsamt (BVA) nach Angaben des BMG mit lediglich 21 Mitarbeitern
auskommt.