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Seminararbeit
Medizin

Universität zu Köln

2011, Dr. Behring

Hanna H. ©
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ID# 17050







Universität zu Köln

Befundbericht und Rehabilitationsplan:
Posttraumatische Belastungsstörung


Inhaltsverzeichnis

1. Fallbeispiel2

2. Beschreibung der Störungsbilder3

2.1 Posttraumatische Belastungsstörung. 3

2.2 Depressive Störung. 5

3. Überprüfung der Verdachtsdiagnose: Testdiagnostik und Differenzialdiagnostik. 8

3.1 Diagnostische Kriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung nach ICD-10 (F43.1)8

3.2 Testdiagnostik einer Posttraumatischen Belastungsstörung. 9

3.3 Differentialdiagnostik der Posttraumatischen Belastungsstörung. 12

3.4 Diagnostische Kriterien der rezidivierenden depressiven Störung nach ICD-10 (F33.1)13

3.5 Testdiagnostik einer depressiven Störung. 13

3.6 Differentialdiagnostik einer depressiven Störung. 14

4. Anwendung der Diagnosen auf die ICF15

5. Entwicklung eines Rehabilitations- und Teilhabeplan21

5.1 Psychiatrische Rehabilitation – Definitionen und Grundzüge. 21

5.2 Rehabilitations- und Teilhabeplan für die Patientin des Eingangsbeispiels. 23

Literatur28

1. Fallbeispiel

Die Patientin stellt sich auf Empfehlung des Hausarztes in der Notfallsprechstunde vor. Begleitet wird sie durch ihre langjährige BeWo-Betreuerin. Die Patientin berichtet von einer zweiwöchigen vorangegangenen psychiatrischen Behandlung auf einer geschlossenen Station. Weiterhin habe sie sich vier Monate lang in einer Fachklinik für Psychosomatik behandeln lassen. Sie leide seit einigen Jahren an Depressionen.

Die Indikation für die Behandlung im Bereich der Psychotraumatologie empfinde sie als notwendig, um diverse Kindheitstraumata aufzuarbeiten. Ihre Mutter sei ins Gefängnis gekommen, als sie vier Jahre alt war. Aufgrund dessen habe das Jugendamt eine stationäre Unterbringung in einem Kinderheim veranlasst. Die Patientin berichtet von negativer Intimität durch mehrere Jugendliche im Kinderheim.

Diese habe sich von ihrem sechsten bis zehnten Lebensjahr erstreckt.  Mit zwölf Jahren sei sie in eine Pflegefamilie gekommen. Dort habe sie sich nicht wohl gefühlt, die Familie habe sich nicht für sie interessiert und mit 15 Jahren die Unterbringung in einem Internat veranlasst. Dort habe sie erneut negative Intimität durch den Vater ihrer besten Freundin erlebt.

Zu ihrer leiblichen Mutter und ihren Geschwistern habe sie keinen Kontakt. Ihre Geschwister vermisse sie. Auch zu ihrem leiblichen Vater bestehe seit der Kindheit kein Kontakt mehr. Den Kontakt zu ihren Pflegeeltern habe sie vor etwa zwei Jahren abgebrochen. Sie habe eine Realschule besucht und dort einen Abschluss absolviert. Danach habe sie Köchin gelernt. Seit dem 01.02.2011 sei sie arbeitslos, wünsche sich aber einen schnell Berufseinstieg.

Sie lebe in einer eigenen Wohnung, bekomme dort aber Unterstützung durch ein betreutes Wohnen für ca.....

Im DSM IV werden zu den aufgeführten Situationen im ICD-10 auch Belastungen durch den plötzlichen Tod eines Familienangehörigen oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Erkrankung aufgeführt. (Lieb, K. et al., 2009, S. 268)

Charakterisiert ist die Störung im Wesentlichen durch drei Symptomkomplexe:

(1)    Wiedererinnern des Traumas: Betroffene erleben sich wiederkehrende und sich aufdrängende Erinnerungen an das Trauma. Sie sehen das quälende Ereignis  immer wieder ungewollt vor ihrem  inneren Auge und können dabei körperliche Empfindungen, wie beispielsweise Schmerz; oder Sinneseindrücke, wie Körpergerüche, wieder erleben.

Dabei werden häufig Flash-backs beschrieben, in denen Betroffene das Gefühl entwickeln das Trauma tatsächlich noch einmal zu durchleben. In diesem Zusammenhang kann sich die Symptomatik bis hin zu einem dissoziativen Stupor oder Pseudohallozinationen zuspitzen. In der Regel ist das Wiedererleben des Traumas geknüpft an  vegetative Reaktionen mit Angstzuständen und Fluchttendenzen.

Einige Patienten beklagen Schlafstörungen und beängstigende Albträume, in denen sie das Trauma immer wieder durchleben müssen und panisch aus dem Schlaf erwachen.

(2)    Vermeidungsverhalten und Einschränkung der allgemeinen Reagibilität: Da einige Reize, die mit dem Trauma in Verbindung gebracht werden können, wie beispielsweise Orte, Gerüche, etc. extrem aversive Reaktionen verursachen, versuchen Betroffene  -verständlicherweise- die Konfrontation mit genau diesen Reizen zu vermeiden.

Das Vermeidungsverhalten kann beispielsweise so weit gehen, dass Betroffene nach Eintritt der Dunkelheit das Haus nicht mehr verlassen. Für einige Teile des traumatischen Erlebnisses  können Erinnerungslücken bestehen. Viele Patienten berichten, dass sie sich nach einem solchen Ereignis von ihren engsten Bezugspersonen entfremdet fühlen. Sie empfinden ein Gefühl der Isolation und  des „nicht mehr in dieser Welt“ zu sein.

Sie erleben sich selber als verändert und deprimiert und haben keinerlei Hoffnung auf eine erfreuliche Entwicklung ihrer Zukunft. Auch das affektive Erleben kann soweit eingeschränkt sein, dass der Betroffene nicht in der Lage ist dem Partner oder den Kindern gegenüber liebevolle Gefühle entgegenzubringen, was sehr häufig zu enormen Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen führt.

Weiterhin neigen die Patienten zum Grübeln und halten sich an Überlegungen, wie „Warum gerade ich?“ oder „Was wä.....

(3)  Inhaltliche Denkstörungen: Treten innerhalb einer Depression wahnhafte Symptome auf, so spricht man von einer psychotischen oder wahnhaften Depression. Häufige Themen des Wahns sind Verarmung, Schuld, hypochondrischer Wahn, Nichtigkeitswahn oder nihilistischer Wahn.

(4)  Wahrnehmungsstörungen: Im Rahmen einer psychotischen oder wahnhaften Depression können auch Wahrnehmungsstörungen eine Rolle spielen und in Form von akustischen Halluzinationen auftreten. Dies ist jedoch recht selten, häufiger sind in diesem Zusammenhand Pseudohalluzinationen. Generell ist zusagen, dass gerade beim Auftreten von psychotischen Symptomen die Gefahr von Suizidalität zu beachten ist.

(5)  Antrieb und Psychomotorik: Häufig sind Bewegungsabläufe verlangsamt und Entschluss- und Handlungsfähigkeit gemindert. Diese Beeinträchtigungen können von einer Antriebshemmung bei einer leichten Episode bis hin zu einem depressiven Stupor reichen. Häufig steht dies in Abhängigkeit zur Tageszeit. Viele Patienten beklagen, dass die Ausprägung am Morgen am stärksten ist.

(6)  Vegetative Symptomatik: Unter vegetativen Symptomen sind Schlafstörungen und Appetitverlust mit Gewichtsreduktion zu verstehen, die nahezu bei allen Patienten auftreten.

(7)  Suizidalität: Suizidalität ist ein ernstzunehmendes Thema bei depressiven Störungen. Kaum ein Patient beschäftigt sich nicht mit der Frage, das eigene Leben zu beenden. Depressionen stellen die häufigste Ursache für Suizide dar.

(Lieb, K. et al., 2009, S. 155 ff.)

Depressive Episoden (F32.0-F32.3) werden durch unterschiedliche Haupt- und Nebensymptome im ICD-10 klassifiziert, woraus sich die unterschiedlichen Schweregrade (leicht, mittelgradig oder schwer) ergeben.

Unter Hauptsymptomen werden laut folgende definiert:

(1)  Gedrückte, depressive Stimmung

(2)  Interessenverlust, Freudlosigkeit

(3)  Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit.


Unter den Nebensymptomen werden folgende verstanden:

(1)  Gestörte Konzentration und Aufmerksamkeit

(2)  Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

(3)  Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit

(4)  Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

(5)  Su.....

Allerdings wird beschreiben, dass eine wahrscheinliche Diagnose auch beschrieben werden kann wenn der Zeitraum von sechs Monaten überschritten ist, sofern die klinischen Merkmale  typisch sind und andere Störungsbilder ausgeschlossen werden können. (Dilling, H. et. al., 2010, S. 184)

Konkrete diagnostische Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörungen nach der ICD-10 lassen sich in fünf Dimensionen beschreiben:


  1. Die Betroffenen sind einem kurz oder lang anhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.
  2. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flash-backs), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen.
  3. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.
  4. Entweder 1. oder 2.

1.    Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, eigene wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.

2.    Anhaltende Symptome einer erhöhnten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale:

a.    Ein- und Durchschlafstörungen

b.    Reizbarkeit oder Wutausbrüche

c.    Konzentrationsschwierigkeiten

d.    Hyp.....

Das strukturierte klinische Interview für DSM (SKID) nach Wittchen et al. von 1997 ist eines der am häufigsten eingesetzten Interviews zur Erfassung und Diagnostik ausgewählter psychischer Störungen. Das strukturierte klinische Interview orientiert sich dabei an den Diagnosekriterien, wie sie im DSM IV für jede psychische Störung definiert sind. (Maercker, 2003, S. 55)

Das SKID liegt in zwei Versionen, SKID I und SKID II vor. Bei beiden Verfahren kann von einem hohen Maß an Validität ausgegangen sein. (Behring, R., 2011, n.a.)


Die Beurteilung beginnt, indem der Interviewer dem Patienten ein beiliegendes Listenheft vorzeigt und erfragt, ob der Patient jemals eins der aufgeführten Traumata erlebt hat. Sofern dies der Fall ist wird mittels Screeningfragen nach psychischen Belastungsreaktionen gefragt. Falls mehrere Traumen vorliegen, wird ermittelt welches der Traumen der Patient als am meisten belastend empfindet.

Mit den anschließenden Fragen soll das Vorliegen einer traumatischen Erfahrung gemäß der Definition nach DSM IV- Kriterien beurteilt werden. Den Abschluss des strukturierten Interviews bilden Fragen zur Beurteilung bezüglich des Verlaufs und des Schweregrades. (Maercker, A., 2003, S. 55)


Für die posttraumatische Belastungsstörung existieren sechs Kriterien, die zur Erstellung einer Diagnose vom Interviewer erfragt werden:

  1. Art des traumatischen Ereignisses,
  2. belastendes Wiedererleben des Ereignisses,
  3. Vermeisungsverhalten/ Abflachung der allgemeinen Reagibilität (emotionale Taubheit),
  4. anhaltende Symptome der Ãœberregbarkeit,
  5. Dauer länger als einen Monat und
  6. Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Funktionsbereichen.

     (Behring, R., 2011, n.a.)


Abschließend lässt sich sagen, dass das strukturierte klinische Interview für DSM sowohl Faktorbedingungen, als auch symptomb.....

Abzugrenzen ist die Posttraumatische Belastungsstörung zunächst einmal von der  akuten Belastungsreaktion (F43.0), der Anpassungsstörung (43.2) und der andauernden Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastungen (F62.0).

Weiterhin ist die Posttraumatische Belastungsstörung von der Agoraphobie (F40.0) mit Panikstörung (F41.0) abzugrenzen, für die ein traumatisches Erlebnis nicht notwendig ist und bei der kein Wiedererleben auftritt. Eine allgemeine erhöhte Ängstlichkeit mit Reizbarkeit und Irritabilität könnte auch eine generalisierte Angststörung (F41.1) vermuten lassen, aber auch hierbei sind keine Anzeichen von Wiedererinnerung und dissoziativen Momenten erkennbar.

Dissoziative Störungen sind ebenfalls von einer posttraumatischen Belastungsstörung abzugrenzen. Hierbei können zwar durchaus Amnesien und Flash-backs erlebt werden, Intrusionen, Vermeidungsverhalten oder vegetative Überregbarkeit sind jedoch zumeist nicht zu beobachten. Die möglicherweise schwierigste Abgrenzung  ist zur Borderline-Persönlichkeitsstörung zu machen.

Sehr viele Patienten mit einer Borderline-Erkrankung haben schwere Traumata in ihrer Kindheit erfahren. Es wird davon ausgegangen, dass bei bis zu 50% dieser Patienten beiden Störungen gleichzeitig vorliegen. (Lieb, K. et al., 2009, S. 273)


3.4 Diagnostische Kriterien der rezidivierenden depressiven Störung nach ICD-10 (F33.1)

Bei der Patientin wird nach er ICD-10 eine rezidivierende depressive Episode, gegenwärtig eine mittelgradige Episode vermutet. Um die Diagnose einer depressiven Störung stellen zu können muss der jeweilige Patient mindestens zwei Wochen unter mindestens zwei der oben genannten (siehe 2.2) Hauptsymptomen und zwei Nebensymptomen leiden.

Dabei wird der Grad der Schwere in Abhängigkeit zur Anzahl der Nebensymptome vorgenommen. Von einer leichten Episode wird gesprochen, wenn zwei Nebensymptome vorliegen, von einer mittelgradigen Episode bei drei bis vier Nebensymptomen und von einer gegenwärtig schweren Episode wird gesprochen, sofern mehr als vier Nebensymptome vorliegen. Neben der Schwere der gegenwärtig depressiven Episode wird differenziert, ob die jeweilige depressive Störung in Verbindung mit somatischen oder psychotischen Symptomen gebracht werden kann.


Aus den Diagnosekriterien der ICD-10 lassen sich nun unterschiedliche Formen depressiver Störungen operationalisieren. Neben den Unterscheidungen nach Schweregrad wird zwischen F32 Depressive Episode und F33 Rezividierende depressive Störung, also dem Verlauf, unterschieden. (Lieb, K. .....


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