Ampu­ta­tion von Extre­mi­tä­ten: Umfas­sender Vortrag zur Medi­zin­ge­schichte

Amputation einer Extremität

Zusammenfassung zum Vortrag

Inhaltsverzeichnis

1.   Einleitung. 3

1.1.   Filmsequenz von (Marco Galla) 3

1.2.   Geschichte der Amputation. 3

2.   Fallbeispiel 7

3.   Hauptteil 8

3.1.   Anatomie und Physiologie der unteren Extremitäten. 8

3.1.1.   Oberschenkel 8

3.1.2.   Das Kniegelenk. 9

3.2.   Indikationen und Krankheitslehre. 10

3.2.1.   Allgemeine Ursachen bzw. Indikatoren für eine Amputation. 10

3.2.2.   Vorerkrankung ( chronisch ) 10

3.2.3.   Unfälle / Grundlagen bei Amputationsverletzungen. 11

3.2.4.   Erste Hilfe bei Amputationsverletzungen. 13

3.3.   Amputation, der operative Eingriff 14

3.3.1.   Prozentuale Bereiche (Extremität) und Amputationsarten. 14

4.   Pflege. 16

4.1.   Präoperative Pflege. 16

4.1.1.   Aufklärung des Patienten. 16

4.1.2.   Vorbereitung des Patienten. 16

4.2.   Postoperative Pflege. 17

4.2.1.   Überwachung. 18

4.2.2.   Lagerung / Prophylaxen. 18

4.2.3.   Pflege und Wickeln des Stumpfes 20

4.3.    Begleiterscheinungen nach Amputation. 23

4.3.1.   Gleichgewicht 23

4.3.2.   Psyche = Fragen und Ängste. 24

4.3.3.   Amputationsschmerz / Phantomschmerz ? 24

4.3.4.   BMI – Umrechnung. 25

5.   Rehabilitation. 26

5.1.   Definition nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO): 26

5.1.1.   Voraussetzung für die Anschlussrehabilitation (AHB) 26

5.1.2.   Ziele der Rehabilitation. 27

5.1.3.   Trauma Bewältigung. 28

5.1.4.   Schwerbehinderung. 33

5.1.5.   Sport 34

5.1.6.   Pflegeplanung. 34

6.   Literaturverzeichnis 39

7.   Anhang. 41

1.   Einleitung

1.1.             Filmsequenz von (Marco Galla)

1.2.             Geschichte der Amputation

Die Amputation von Gliedmaßen ist unter anderem einer der ältesten chirurgischen Eingriffe, selbst im alten Ägypten wurden bereits Prothesen verwendet. Seid den ersten nachweislichen Amputationen ist die Entwicklung der Medizin weit fortgeschritten, jedoch hat sie nichts von ihrer Grausamkeit verloren und Prothesen können die fehlenden Gliedmaßen nach wie vor nicht lückenlos ersetzen.

Die Steinzeit der Amputation

Die ersten Nachweise einer Amputation stammen vermutlich aus der Mittelsteinzeit ( 8000 – 6000 v. Chr. ), Forscher entdeckten Höhlenmalereien von Amputationen von Fingern. Ob diese Amputation aus chirurgischen oder rituellen Gründen stattfand ist jedoch noch ungeklärt.

Auf Grund eines Fundes aus dem alten Ägypten konnte diese Frage vor einiger Zeit beantwortet werden, Prof. Dr. Andreas Nierlich, Wissenschaftler am Pathologischen Institut der Ludwig Maximilian Universität in München, stellte erst 2001 fest, dass eine schwere Arteriosklerose bereits vor 3000 Jahren ein Grund für die Amputation einer großen Zehe war.

Nierlich stieß bei Ausgrabungen auf die Mumie einer 50 – 60 Jahre alten Frau, die zwischen 1065 und 650 vor Christus gelebt haben muss. An Stelle der großen Zehe befindet sich eine kunstvoll geschnitzte Holzprothese, die die Zehe einschließlich Nagel exakt nachbildet. Die Amputation muss zu Lebzeiten der Frau stattgefunden haben, da sich an der Amuputationsstelle eine intakte Lage an Bindegewebe und Haut befand.

Aulus Cornelius Celsus 8 25 v. Chr. – 50 n. Chr.  ) verfasste im 1. Jahrhundert nach Christus die ersten Beschreibungen der heute noch gültigen chirurgischen Grundlagen der Amputation. „ Wir führen daher mit einem Messer einen Schnitt bis auf den Knochen zwischen dem gesunden und dem kranken Gewebe .wobei zu beachten ist, das eher ein Stück gesundes Gewebe mit weggeschnitten wir, als das ein Stück krankes Geweb.....[Volltext lesen]

Zur Zahl der Amputationen liegen in Deutschland keine genauen Statistiken vor, nach allgemeinen Schätzungen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK wurden im Jahr 2002 mehr als 55.000 chirurgische Amputationen der unteren Extremitäten bei mehr als 41.000 Krankenhausfällen vorgenommen.

Ursachen einer Amputation

- Infektionen

- Nekrosen ( insbesondere bei Diabetes )

- Krebserkrankungen

- Unfälle

Außerdem gibt es noch die schwerste und schlimmste Art der Amputation, die Kongenitale Amputation. Hievon spricht man, wenn sich während der Schwangerschaft sogenannte Proteinbänder bilden, die die fetalen Körperglieder abschnüren, sodass bei der Geburt ganze Körperglieder fehlen.

2.   Fallbeispiel

2.1.             Herr Mark Herbert,

ist ein 24 Jahre junger Mann. Er hatte vor einem Jahr einen schweren Motorradunfall. Er verlor bei hoher Geschwindigkeit die Kontrolle über das Motorrad und geriet ins schleudern. Die Schweren Verletzungen machen eine Unterschenkeamputation nötig. Nach dreiwöchigem Krankenhausaufendhalt und anschließender Rehabilitation Maßnahme wurde er nach Hause entlassen.

In allen seiner Lebensbereiche fand eine Veränderung statt.

Doch Mark H. hat mit Unterstützung seiner Familie die Situation akzeptiert und nimmt die neue Lebenssituation als Herausforderung an.

Er bewegt sich sicher mit den speziell angepassten Prothesen und kann mit ihnen weiter wie zuvor Joggen gehen.

3.   Hauptteil

3.1.             Anatomie und Physiologie der unteren Extremitäten

3.1.1.               Oberschenkel

Der Oberschenkelknochen ( Femur ) zählt zu den längsten und schwersten Knochen des Körpers. Am proximalen ( oberen ) Ende befindet sich der Oberschenkelkopf, der mit der Hüftpfanne des Beckens das Hüfgelenk bildet. Das distale ( untere ) Ende ist mit dem Schienbein ( Tibia ) verbunden. Der Oberschenkelkopf ist über den Schenkelhals mit dem Knochenschaft verbunden, am Übergang befinden sich zwei Knochenwölbungen, oben – seitlich der große und hinten – innen der kleine Rollhügel ( Trochanter major und minor ), an beiden setzen die Hüftmuskeln an.

Auf dem Oberschenkelschaft ( Corpus femoris )  findet man mehrere Aufrauungen und Knochenleisten, an denen ebenfalls Hüftmuskeln ansetzen. Ähnlich wie der Oberarmknochen besitzt der Oberschenkel medial und lateral je einen Gelenkknorren, den Condylus medialis und lateralis. An der Unterseite befinden sich die gekrümmten Gelenkflächen zum Schienbein, die noch ein kleines Stück bis auf die Hinterfläche des Knochens ziehen.

Dies ermöglicht die Rollbewegung beim Beugen und Strecken im Kniegelenk.

Nerven:

Die großen Beinnerven gehen aus dem Plexus lumbosacralis ab. Zu ihnen gehören:

1.)   N. femoralis

2.)   N. ischiadicus

Weitere bedeutende Muskeln des Oberschenkels sind:

3.)   N. obturatorius

4.)   N. cutaneus femoris lateralis

5.)   N. cutaneus femoris posterior

3.1.2.               Das Kniegelenk

Am Kniegelenk sind die Gelenkknorren des Oberschenkelknochens und Schienbein beteiligt. Im Kniegelenk sind fast ausschließlich Beuge- und Streckbewegungen möglich. Der Oberschenkelknochen und das Schienbein sind durch zwei Menisken ( knorpelartige Strukturen ) voneinander getrennt. Diese liegen medial und lateral und werden deswegen auch Innen- und Außenmeniskus genannt.

Der Innere Meniskus hat eine Halbmond- und der äußere eine nahezu geschlossene Kreisform. Sie sind an ihrem verdickten Außenrand mit Gelenkkapsel verwachsen, jedoch so beweglich befestigt, dass sie nach auf den Gelenkflächen des Schienbeins verschiebbar sind. So bieten sie dem Oberschenkelknochen eine der Gelenkstellung angepasste Pfanne. Die Menisken gleichen die Belastungen aus, die a.....

Außerdem kann es bei erhöhten Blutzuckerwerten zu Nervenschädigungen kommen, welche zu Gefühlsstörungen führen.

Beides tritt häufig an den Füßen auf und führt zu offenen, schlecht heilenden Wunden und Geschwüren ( diabetisches Gangrän ). Auch kleine Verletzungen können zu langwierigen Beschwerden werden, deshalb ist es wichtig, dass ältere Diabetiker ihre Füße täglich auf Schwellungen, Druckstellen und kleine Einrisse untersuchen. Bei auftreten einer dieser Beschwerden sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden.

Der diabetische Fuß gehört zu den häufigsten Komplikationen bei Diabetes mellitus. In fortgeschrittenem Stadium kann es sein, dass ein Arzt einen Teil  des Fußes amputieren muss. Sollte dies nicht reichen  kommt es zur Totalamputation des gesamten Fußes.

3.2.3.               Unfälle / Grundlagen bei Amputationsverletzungen

Definitionen:

·        Amputation: Verlust von Extremitäten ( -teilen )

·        Reimplantation:  Wiederannähen vollständig abgetrennter Körperteile, im allg. unter Wiederherstellung der Blutzirkulation durch vaskuläre Anastomosen.

·        Mikroreimplantation / Makroreimplantation: Bezieht sich auf die Gesamtmasse des Amputats

Ursachen, Verletzungsmechanismus:

o   Trauma im Verkehr

o   Arbeitsunfall

o   Kriegerische Auseinandersetzung ( Mienenverletzung )

Klassifikationen:

·         Komplette Amputation:

o   Scharfe, guilliotinenartige Amputation:

§  Glatte Schnittfläche mit fast unversehrtem Weichteilmantel

o   Abquetschamputation:

§  Mit ausgedehnter Schädigung des Weichteilmantels

o   Avulsionsamputation:

§  Ausreißen des amputierten Teils an den Stellen der geringsten Rissfestigkeit der Versch. Gewebe.

·         Inkomplette Amputation:

o   Die Hauptgefäßverbindungen und wesentlichen funktionellen Strukturen sind durchtrennt. Knochen-, Sehnen-, Nerven-, oder Haut-/ Weichteil – Verbindungen können einzeln oder in Kombination erhalten sein.

.....

3.2.4.               Erste Hilfe bei Amputationsverletzungen

Im Vordergrund steht  an der Unfallstelle zunächst mal die Wiederherstellung oder Stabilisation der Vitalfunktionen. Zur Blutstillung wird zunächst ein Druckverband angelegt, eine stammnahe Abtrennung von Gliedmaßen mit Blutungen aus den großen Gefäßen erlaubt ein Abklemmen oder auch eine Ligatur direkt am Unfallort. Jede auch schwer traumatisierte abgetrennte Gliedmaße ist unter Beachtung der Richtlinien der Konservierung ( Siehe: Transport des Amputats ) in die Klinik mitzuführen, weil erst dort entschieden werden kann ob eine Reimplantation  noch möglich ist.

Bei einer Reimplantation mit einer Anoxiezeit ( Zeitdauer während der ein Organ oder Körperteil nicht durchblutet war )  von über 12 Stunden sinkt die Einheilungsrate trotz Kühlung auf 4° C von 80% auf 50%. Daher sollte eine Anoxiezeit von unter 6 Stunden möglichst nicht überschritten werden

3.3.             Amputation, der operative Eingriff

Definition:

„Unter einer Amputation wird die Vollständige oder Teilweise Entfernung eines Körperteils, unter Therapeutischen Maßnahmen, oder schweren gewaltsamen Einwirkungen (Traumatsch) verstanden“.

3.3.1.               Prozentuale Bereiche (Extremität) und Amputationsarten

Für die verschiedenen Amputationshöhen und jeweiligen Rehabilitationsziele gibt es verschiedene Operationstechniken, die von Gefäß, plastisch- und Allgemeinchirurgen, Orthopäden und Traumatologie angewandt wird.

So spielt in der Gefäßchirurgie die Wundheilungsproblematik eine wichtige Rolle, und bei der Traumatologie die Weichteilbereicherhaltung.

Aber es gilt für alle operativ Amputierenden Bereiche die gleiche Regel.

 „Möglichst viel Gliedmaße zu erhalten, damit Rehabilitation und optimale Endbelastung zu gewährleisten sind“.

3.3.2.               Unterschenkenamputation nach Prof. Dr. med. R. Baumgartner

Nach Prof. Dr. med. Rene Baumgartner (Chirurgie/Orthopädie u. Direktor d. Klinik und Poliklinik an der Wilhelms-Universität Münster) ist die heute weiter verbreitete Mikro- und plastische Chirurgie zur Bildung einer Funktionellen Stumpfes anstrebenswert. Es gilt seiner Ansicht nach, ein langer Stumpf,

hat eine bessere Hebelführung und somit höhere Endbelastbarkeit bei .....

Ø  ca. ½ std. vor OP nach Wunsch ein Beruhigungsmittel geben (z.B. Tranxilium) danach erklären das Pat. nicht mehr herumlaufen sollte, wegen der Wirkung auf den Körper

Psychische Betreuung vor der OP

Ø  Gespräche führen über Ängste

o   evtl. Therapeuten

o   Seelsorger

Ø  evtl. Fragen des Pat. klären soweit es erlaubt ist und wir es können

o   nur pflegerisch (alles andere ist Arztaufgabe)

4.2.             Postoperative Pflege

Direkt nach der Operation stehen die Genesung und die Heilung des Stumpfs im Vordergrund. Beides ist wichtig, damit der Pat. bald mit der Rehabilitation beginnen und mit einer Prothese versorgt werden können.

4.2.1.               Überwachung

1.      Aufwachraum ggf. auch Intensivstation

2.      Ü-Bogen anlegen

3.      Vitalzeichen

Ø  Sensibilität (DMS)

Ø  Kontrolle auf evtl. Blutungen

Ø  Temperatur

Ø  Hautfarbe

Ø  Redondrainagen kontrollieren (die zum Wundsekret und evtl. Blutablauf im Amputationsgebiet liegen)

Ø  Psychische Betreuung

4.2.2.               Lagerung / Prophylaxen 

Darauf achten, dass der Stumpf gestreckt gelagert wird, um eine Beugekontraktur (d.h. ein Streckdefizit des Gelenkes) zu vermeiden.

Um Problemen und Komplikationen am Amputationsstumpf vorzubeugen und einen möglichst reibungslosen Ablauf des Rehabilitationsprozesses zu gewährleisten, ist eine korrekte Lagerung des Stumpfes „direkt nach der OP“ von großer Bedeutung.

Ziel : Vermei.....

Ø  auf Verfärbung (Rötung, Nekrosen) achten

Ø  offene Stellen, Narbenbildung

Wickeln:

Ø  Breite der Kurzzugbinden entspricht dem Durchmesser des Körperteils ( für: leichteres Wickeln, weniger Falten, besseren Sitz)

Ø  Beginn des wickelns an der Stumpfspitze

Ø  Mit abnehmenden Druck von Distal nach proximal (Ödemprophylaxe, bessere Gewebsverteilung, konische Stumpfform)

Ø  In Achtertouren, nie zirkulär (würde abschnüren)

Ø  nächst höheres Gelenk mit einbinden (bessere Fixierung, geringeres Verrutschen des Verbandes)

Ø  Vorsprünge abpolstern: Fibulaköpfchen, Tibiaköpfchen, Patella (beugt Druckstellen vor)

Ø  Oberschenkelstumpf am besten im Stehen anwickeln (geringere Gefahr das Stumpf in Beugestellung fixiert wird)

Ø  Gewickelt wird mind. die ersten 4 Wochen nach OP

Ø  Stumpfumpfang tgl. messen ( um Ödeme Vorzubeugen)

Die Bild/er evtl. als Folie auflegen  ????? oder rumzeigen ????

Hauthygiene:

Ø  tägl. Waschen des Stumpfes mit Wasser und milder Seife

Ø  warmes Wasser erleichtert das Entfernen von Ausscheidungen der Talgdrüsen

Ø  dünne Strümpfe anziehen

Ø  warmes Stumpfbad mit kalten Güssen » Gefäßtraining

Ø  sorgfältiges Abspü.....